Avis de lésion ou de maladie (employeur) – (formulaire 7) : Un guide de référence à l’intention des entreprises

Obligations de déclaration

Quelles sont mes obligations en matière de déclaration et quand dois-je remplir le formulaire 7?

L’entreprise doit déclarer une lésion/maladie reliée au travail à la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) lorsque qu’elle apprend qu’une personne employée doit recevoir des soins de santé et que celle-ci, selon le cas :

• s’absente de son travail habituel;
• touche un salaire inférieur à son salaire habituel à l’égard de son travail habituel (p. ex., travaille moins d’heures);
• accomplit un travail modifié dont le salaire est inférieur à son salaire habituel; ou
• accomplit un travail modifié, rémunéré au taux salarial habituel, pendant plus de sept jours civils après la date de la lésion ou de la maladie.

Vous devez déclarer une lésion ou une maladie même si vous ne savez pas si elle est attribuable au travail. La WSIB a compétence exclusive pour décider le « lien de causalité avec le travail » et tiendra compte des faits et des circonstances de chaque lésion ou maladie déclarée.

Vous devez déclarer les lésions et les maladies quand :

• une personne employée déclare penser que la lésion est reliée au travail, que vous soyez d’accord ou non; ou
• vous et(ou) la personne employée ne savez pas si la lésion est reliée au travail.

En voici des exemples :

• une personne employée perd connaissance pendant son travail, et on appelle une ambulance;
• une personne employée se plaint de douleurs pendant son quart de travail et quitte l’entreprise pour obtenir des soins médicaux.

Déclarez la lésion ou la maladie de votre personne employée en utilisant nos services en ligne à wsib.ca/fr/servicesenligne ou remplissez un

 et soumettez-le en ligne à wsib.ca/fr/soumettre.

La WSIB doit recevoir l’avis d’accident dûment rempli dans les trois jours ouvrables après que l’entreprise a appris l’obligation de déclaration (les jours ouvrables vont du lundi au vendredi et n’incluent pas les jours fériés).

Vous devez faire tous les efforts raisonnables pour obtenir les renseignements demandés sur le formulaire 7 afin de le remplir et de l’envoyer dans les trois jours ouvrables. Si vous ne pouvez pas obtenir tous les renseignements à temps, veuillez soumettre le formulaire 7 et y joindre une explication sur les renseignements manquants et sur les mesures prises pour les obtenir. Vous pouvez joindre des documents à l’appui au besoin.

Vous devez également fournir une copie du formulaire dûment rempli à la personne employée et en conserver une copie pour vos dossiers.

Vous devez déclarer la lésion ou la maladie pour respecter vos obligations de déclaration, même si la personne employée indique qu’elle ne souhaite pas que l’on établisse un dossier d’indemnisation. Autrement, vous risquez de devoir payer une amende, même si la WSIB détermine que la lésion ou la maladie n’était pas reliée au travail. Vous pouvez faire part de vos préoccupations concernant la lésion ou la maladie et contester les décisions de la WSIB.

Conséquences si vous ne remplissez pas vos obligations de déclaration

La WSIB prélève une pénalité pour déclaration tardive de 250 $ pour chaque lésion ou maladie déclarée après trois jours ouvrables. Pour les lésions ou les maladies déclarées après plus de 30 jours civils, elle prélève une pénalité de 1 000 $. La WSIB peut également vous imposer une pénalité de 250 $ pour chacun des manquements suivants :

• renseignements incomplets;
• défaut de remettre une copie du formulaire 7 dûment rempli à la personne employée;
• déclaration sur une version du formulaire non approuvée par la WSIB.

La WSIB pourra de nouveau imposer ces pénalités si l’entreprise ne donne pas suite aux demandes de renseignements subséquentes.

Le défaut de se conformer à cette obligation de déclaration constitue une infraction aux termes de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (LSPAAT). Une personne reconnue coupable peut également se voir imposer une amende pouvant s’élever à 25 000 $ ou jusqu’à six mois d’emprisonnement, ou les deux. Une personne morale reconnue coupable d’une infraction peut se voir imposer une amende pouvant s’élever à 500 000 $.

Qu’est-ce que la WSIB considère comme des soins de santé?

Les soins de santé s’entendent de ce qui suit :

• les services fournis dans les hôpitaux et les établissements de santé; ou
• les services qui font appel aux compétences professionnelles d’une personne praticienne de la santé (par exemple une personne médecin, infirmière, dentiste, chiropraticienne ou physiothérapeute; ou
• les médicaments sur ordonnance.

Vous devez également remplir ce formulaire si des prothèses dentaires, des lunettes ou des appareils orthopédiques (p. ex., bras artificiel) ont subi des dommages pendant que la personne employée les portait au cours d’un accident du travail.

Qu’est-ce que la WSIB considère comme les premiers soins?

Les premiers soins sont des traitements ou soins dispensés une seule fois et toute visite de suivi faite seulement à des fins d’observation. Les premiers soins comprennent ce qui suit, sans s’y limiter :

• le nettoyage des coupures, des éraflures et des égratignures mineures;
• le traitement d’une brûlure mineure;
• l’application de compresses froides, de draps mouillés froids et de sacs de glace;
• la pose d’une attelle;
• le changement d’un bandage ou d’un pansement lors d’une visite de suivi.

Dois-je faire une déclaration en cas de premiers soins?

Vous n’avez pas à remplir le formulaire pour déclarer que la personne employée a reçu les premiers soins d’une personne professionnelle de la santé ou personne secouriste certifiée de l’entreprise ou du lieu de travail.

Toutefois, vous devez tenir un registre de tous les détails concernant les premiers soins.

Avez-vous besoin d’aide pour remplir votre formulaire 7?

Veuillez nous appeler au 1-800-387- 0750 si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire. Le Bureau des conseillers des employeurs peut aussi vous fournir de l’aide. Vous pouvez l’appeler au 1-800-387-0774.

En-tête

1. Soumettre le formulaire 7

Veuillez télécharger le formulaire 7 en format PDF, remplir les champs et soumettre votre formulaire dûment rempli ainsi que les documents justificatifs en ligne à wsib.ca/fr/soumettre.

2. Numéro de dossier

Une fois le dossier établi, la WSIB envoie le numéro du dossier à l’entreprise. En remplissant le formulaire 7, veuillez inscrire le numéro de dossier sur toutes les pages si vous le connaissez déjà.

Si vous ajoutez des pièces jointes au formulaire 7, inscrivez le nom de la personne employée et son numéro de dossier (si vous le connaissez) sur toutes les pages.

3. Nom de la personne employée, No de dossier, et No d’assurance sociale

Au haut de chaque page, vous trouverez un endroit où indiquer la raison sociale de la personne employée, son numéro d’assurance sociale et son numéro de dossier (si vous le connaissez). Veuillez inscrire ces renseignements dans l’espace prévu. Cela nous permet de veiller à ce que les pages restent regroupées lors du traitement.

Section A – Renseignements sur la personne employée

Ces renseignements sont requis pour établir le dossier de la personne employée.

Titre ou poste au moment de la lésion ou de la maladie (n’utilisez pas d’abréviations)

Saisissez le titre du poste qu’occupait la personne employée au moment de la lésion ou de la maladie, même s’il ne s’agit pas de son emploi habituel.

Exemple :

Normalement, Linda est soudeuse, mais elle travaillait temporairement comme expéditrice-réceptionnaire à l’entrepôt au moment de la lésion. Dans ce cas, vous devez indiquer le titre de poste d’expéditrice-réceptionnaire.

Depuis combien de temps cette personne occupe-t-elle ce poste?

Saisissez depuis combien de temps (années, mois ou semaines) la personne employée occupe l’emploi au cours duquel elle a subi la lésion.

Exemple :

La personne employée travaille peut-être pour votre entreprise depuis sept ans. Cependant, au moment de la lésion, elle occupait son emploi depuis deux ans. La réponse est donc « deux ans ».

Numéro d’assurance sociale

Le numéro d’assurance sociale à neuf chiffres est requis pour remplir les exigences de déclaration de la WSIB. Nous autorisons cette exigence aux termes de la Loi de l’impôt sur le revenu.

Indiquez si la personne employée est :

• une personne dirigeante;
• une personne représentante élue;
• une personne propriétaire, conjointe ou membre de la famille de l’employeur.

Cette catégorie ne s’applique pas à la plupart des employées. Toutefois, ces personnes ont peut-être besoin d’une assurance facultative pour bénéficier d’une protection en vertu de la LSPAAT. Si vous ne savez pas le statut de la personne employée, cochez la case que vous croyez correcte, et la personne gestionnaire de cas communiquera avec vous pour faire le suivi. Ne tardez pas à envoyer le formulaire même si vous ne savez pas le statut.

Définitions

Personne dirigeante de l’entreprise :

• s’est vu déléguer les pouvoirs d’agir indépendamment au nom de l’organisme;
• est responsable de la direction et du contrôle généraux des activités ou des affaires financières de l’entreprise;
• exerce un large pouvoir en matière de prise de décision ou de formulation de politiques pour l’organisme, plutôt qu’un pouvoir strictement limité à une direction ou division précise;
• est en mesure de lier l’organisme.

Les personnes dirigeantes de l’entreprise peuvent comprendre ce qui suit :

• une personne membre du conseil d’administration;
  • la personne présidente du conseil;
  • la personne vice-présidente du conseil;
  • la personne présidente;
  • la personne vice-présidente;
• la personne présidente-directrice générale;
• la personne secrétaire générale;
• la personne trésorière;
• la personne directrice;
• la personne directrice générale;
• la personne chef de service.

Pour de plus amples renseignements concernant les personnes dirigeantes de l’entreprise, veuillez consulter nos politiques Assurance facultative et Qui peut obtenir une assurance facultative?

Personne représentante élue :

• élue à un poste;
• titulaire temporaire d’un poste électif;
• personne membre du conseil d’administration, élue ou non;
• ou l’équivalente.

Pour de plus amples renseignements concernant les personnes représentantes élues, veuillez consulter nos politiques Assurance facultative et Qui peut obtenir une assurance facultative?

Personne propriétaire : 

• La personne qui est citée à titre de propriétaire d’une entreprise.

Personne conjointe ou parente de l’employeur :

• Cette personne peut officiellement porter le titre de personne dirigeante.

Veuillez nous appeler au 1-800-387-0750 pour plus de renseignements ou de précisions.

Numéro de référence de la personne employée

Vous pourriez vouloir indiquer le numéro d’identification de la personne employée de l’entreprise dans l’espace prévu. Nous n’avons pas besoin de ce numéro. L’employeur peut l’indiquer pour ses besoins de contrôle interne.

Les entreprises minières, y compris les personnes entrepreneuses qui effectuent des travaux miniers, peuvent y inscrire le numéro de certificat de personne minière.

Nom de la personne employée, son adresse (numéro, rue, appartement, ville, province, code postal) et téléphone

Saisissez le nom de famille la personne employée, suivi de son prénom, de l’adresse actuelle de son domicile au complet et de son numéro de téléphone.

Est-ce qu’un syndicat ou une convention collective protège la personne employée?

Cochez « oui » si la personne employée est membre d’un syndicat ou d’une association reconnue qui a négocié une convention collective avec votre entreprise. Le nom et la section locale ne sont pas requis. Nous vous les demanderons si nécessaire.

Langue préférée de la personne employée

Cochez la langue préférée de la personne employée. Si vous n’indiquez pas que la personne employée préfère les services en français, tous les services seront fournis en anglais. Si celle-ci ne parle ni anglais ni français, indiquez la langue qu’elle parle. Nous pouvons communiquer avec des personnes dans de nombreuses langues.

Sexe

Cochez M (masculin) ou F (féminin).

Date de naissance

Indiquez ainsi la date de naissance de la personne employée dans le format suivant : JJ/MM/AA (p.ex., 26/01/89)

Date d’embauche

Inscrivez la date à laquelle votre entreprise a engagé la personne employée. Si vous avez déjà engagé la personne employée auparavant (p. ex., travail saisonnier ou temporaire), indiquez la plus récente date d’embauche.

Section B – Renseignements sur l’entreprise

Appellation commerciale et raison sociale

Saisissez le nom de l’entreprise. L’appellation commerciale est le nom couramment utilisé. La raison sociale est le nom utilisé dans les documents juridiques. S’ils sont différents, veuillez indiquer les deux. Ainsi, nous pourrons établir et mieux gérer le dossier en plus d’éviter les retards et de réduire le nombre d’erreurs postales.

Exemple :

L’appellation commerciale de l’entreprise est « Pizza de Sam », et la raison sociale est « 123456 Ontario inc. » Veuillez inscrire les deux noms.

Cochez l’une des cases :

Cochez soit le numéro de l’entreprise, soit le numéro de compte, et saisissez le numéro dans l’espace prévu.

Ce numéro nous permettra d’attribuer le dossier à la bonne entreprise. Nous pouvons établir un dossier à l’aide de l’un ou l’autre de ces numéros, mais nous préférons le numéro de l’entreprise.

Définitions

Numéro d’entreprise

Nous utilisons un code de huit chiffres (ou de chiffres et lettres) pour déterminer et surveiller les coûts d’accidents des entreprises de l’annexe 1 et de l’annexe 2, et pour l’envoi de factures aux entreprises de l’annexe 2.

Pour les entreprises de l’annexe 1, ce numéro figure au coin droit supérieur de vos Relevé sommaire de taux de prime ou relevé mensuel, auxquels vous pouvez accéder par l’entremise de nos services en ligne.

Pour les entreprises de l’annexe 2, ce numéro figure au coin gauche supérieur du relevé mensuel ou au coin droit supérieur de votre relevé de compte.

Numéro de compte

Il s’agit d’un numéro de sept chiffres utilisé pour identifier les entreprises de l’annexe 1 et leur envoyer des factures. Ce numéro figure au coin droit supérieur de vos Relevé sommaire de taux de prime ou relevé mensuel, auxquels vous pouvez accéder par l’entremise de nos services en ligne.

De nombreuses entreprises ont plusieurs numéros de compte et d’entreprise, selon leur type d’activités. Veuillez indiquer le numéro associé à la personne employée. Ainsi, nous pouvons nous assurer d’attribuer le dossier à la bonne entreprise, ce qui réduira les problèmes par la suite.

Adresse postale, ville, province, code postal, téléphone, télécopieur

Saisissez l’adresse postale complète de l’entreprise, y compris le code postal. Nous enverrons toute la correspondance se rapportant à ce dossier à cette adresse.

Catégorie ou sous-catégorie et code du SCIAN

Les entreprises déclareront toutes les demandes de prestations en utilisant un code du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN) ainsi qu’une catégorie ou sous-catégorie. Il s’agit d’une adaptation du SCIAN, une structure standard qu’utilisent Statistique Canada et l’Agence du revenu du Canada pour classer toutes les entreprises au Canada.

Catégorie ou sous-catégorie

Notre structure de classification comprend 35 catégories et sous-catégories d’industrie qui contiennent les codes du SCIAN à six chiffres.

Exemple :

Catégorie ou sous-catégorie : Description de G1 : Construction de bâtiments

Si votre entreprise a plus d’une catégorie ou sous-catégorie, sélectionnez la catégorie ou sous-catégorie de l’activité commerciale dans laquelle la personne blessée ou malade travaillait au moment de la lésion ou de la maladie.

Code du SCIAN

Votre entreprise s’est vu attribuer au moins un code du SCIAN. Certaines entreprises peuvent se voir attribuer plus d’un code. Si votre entreprise a plus d’un code du SCIAN, veuillez sélectionner le code du SCIAN de l’activité commerciale dans laquelle la personne blessée ou malade travaillait au moment de la lésion ou de la maladie.

Exemple :

Code du SCIAN : 236110 – Construction résidentielle

Si la personne blessée ou malade accomplissait des tâches auxiliaires (c.-à-d. des tâches accessoires comme l’administration) et que vous ne pouvez pas classer le travail effectué dans un code du SCIAN particulier, veuillez le classer dans le code du SCIAN représentant la plus grande part de vos gains assurables annuels.

Pour plus de renseignements sur votre numéro d’entreprise, votre numéro de compte, votre catégorie/sous-catégorie et vos codes du SCIAN, veuillez vous inscrire à nos services en ligne ou vous connecter à votre compte ou encore consulter notre Manuel de la classification des employeurs.

Description de l’activité commerciale

Veuillez fournir une brève description précise des activités de votre entreprise. En voici des exemples :

• magasin de chaussures de détail;
• atelier de réparation de bicyclettes;
• fabrication d’automobiles.

Votre entreprise compte-t-elle 20 membres du personnel ou plus?

Veuillez indiquer si votre entreprise comptait 20 membres du personnel ou plus au moment de la lésion ou de la maladie de la personne employée.

Adresse de l’établissement où la personne employée est en poste si différente de l’adresse postale (ne pas utiliser d’abréviations)

Veuillez vous assurer de fournir l’adresse de l’emplacement, de la succursale, de l’usine ou du service où la personne employée est en poste, si elle est différente de l’adresse postale. Ce renseignement nous permet d’assigner le dossier à la bonne équipe de service. Nous n’enverrons pas la correspondance reliée au dossier à l’adresse où la personne employée est en poste, mais à l’« Adresse postale ».

Dans l’espace prévu pour l’« Autre numéro de téléphone », vous pouvez nous fournir le numéro de téléphone de l’établissement où la personne employée est en poste.

Exemple :

Le siège social de l’entreprise est à Ottawa, mais la personne employée travaille à Kingston. Indiquez donc ici le numéro de téléphone du bureau de Kingston.

En ce qui concerne les chantiers de construction, veuillez indiquer le numéro de la succursale de l’entreprise de construction à laquelle la personne employée se voit assigner, et non celui du chantier de construction.

Section C – Date de la lésion ou de la maladie et renseignements

C’est dans cette section que vous fournirez les précisions importantes concernant la lésion ou la maladie. Nous les utilisons pour rendre une décision sur l’admissibilité initiale d’une demande et pour élaborer des stratégies de prévention des lésions et maladies professionnelles.

Date et heure de la lésion/où vous avez eu connaissance de la maladie

Saisissez la date et l’heure à laquelle la personne employée a subi la lésion ou à laquelle vous avez appris qu’elle avait contracté une maladie. Il peut s’agir d’une date ou d’une heure précise (dans le cas d’un incident de type chute par trébuchement) ou de la date ou de l’heure où la personne employée déclare avoir commencé à remarquer des troubles.

Date et heure de la déclaration à l’entreprise

Indiquez la date et l’heure où la personne employée a déclaré pour la première fois la lésion ou la maladie à une personne représentante de l’entreprise. La personne représentant l’entreprise peut être ce qui suit :

• une personne secouriste ou agente de premiers soins;
• une personne superviseuse immédiate ou dirigeante du lieu de travail;
• une personne employée du bureau de pointage ou une personne répartitrice;
• une autre personne représentant l’entreprise.

À qui la personne employée a-t-elle déclaré la lésion ou la maladie?

Indiquez le nom de la personne à qui la personne employée a déclaré la lésion ou la maladie pour la première fois. N’oubliez pas d’indiquer le titre de cette personne ainsi que son numéro de téléphone (y compris le poste) s’il s’agit d’un autre numéro que celui indiqué dans la Section B – Renseignements sur l’entreprise.

La lésion ou la maladie est-elle

Indiquez comment la lésion ou la maladie est survenue.

un événement soudain et précis?

• Un événement fortuit est un événement identifiable et accidentel.
  • La cause de la lésion est évidente (p. ex., chute d’objets, glissade, trébuchement, coupure).
  • La lésion est le résultat prévisible d’un événement identifiable et accidentel (par exemple, une boîte qui tombe d’une étagère sur le bras d’une personne employée, causant ainsi une fracture).
• Le résultat imprévu de tâches de travail exigeant des mouvements particuliers (par exemple, soulèvement, traction, extension, etc.) qui causent une douleur soudaine et évidente (p. ex. une personne commis d’entrepôt tire sur une boîte de marchandise coincée sur une tablette, ce qui lui cause une douleur à l’épaule).
• Un acte volontaire et intentionnel accompli par quelqu’un d’autre que la personne employée, et qui cause une lésion (par exemple, au cours d’une bagarre entre travailleuses et travailleurs, d’une agression d’une personne policière par quelqu’un ou d’une personne vendeuse par une personne voleuse, etc.).

apparue graduellement?

• Une lésion ou un trouble apparu progressivement au cours d’une certaine période (heures, jours ou plus) et dont la personne employée ne peut préciser le moment de l’apparition.
• Il n’y a pas d’événement précis. La personne employée peut commencer à remarquer de la douleur ou de l’inconfort en effectuant ses tâches habituelles (p. ex., une personne caissière à temps plein qui balaye continuellement les produits du bras gauche et qui commence à ressentir une douleur au coude gauche).

une maladie professionnelle?

Choisissez cette option uniquement s’il est clair qu’il s’agit d’une maladie professionnelle comme suit :

• qui apparaît en raison de l’exposition (soudaine ou à long terme) à une substance dans le lieu de travail;
• qui est particulière à un procédé industriel, une profession ou un métier précis ou qui en est caractéristique;
• qui, selon la WSIB, nécessite le départ (temporaire ou définitif) de la personne employée du lieu de travail, car l’exposition à une substance peut entraîner une maladie professionnelle;
• qui est mentionnée aux annexes 3 ou 4 de la LSPAAT.

un décès?

Une lésion ou une maladie qui cause le décès de la personne employée. Veuillez noter que s’il survient un décès professionnel, vous devez nous appeler pour le déclarer au 1-800-387-0750, du lundi au vendredi, de 7 h 30 à 18 h. Après nous l’avoir déclaré, vous pouvez remplir le formulaire 7 en ligne ou nous envoyer un formulaire 7 en format PDF.

Type de lésion ou maladie :

(Cochez tous les éléments qui s’appliquent.)

Cochez le type (ou la catégorie) de lésion ou maladie. Si la région du corps en question n’est pas indiquée, cochez « Autre » et donnez une description. Le contenu faisant l’objet de la catégorie « Autre » peut être lié au stress ou à la santé mentale. Nous utilisons ces renseignements pour créer et offrir des programmes de prévention.

Siège de la lésion (partie du corps) :

(Cochez tous les éléments qui s’appliquent.)

Cochez toutes les parties du corps affectées par la lésion. Si la région du corps en question n’est pas indiquée, cochez « Autre » et donnez une description. N’oubliez pas d’ajouter le côté du corps dont il s’agit, soit « Droit » ou « Gauche », s’il y a lieu.

Les régions mentionnées sont des parties générales du corps. Nous demandons aussi ces renseignements dans le formulaire 8, Rapport du professionnel de la santé, soit le rapport initial, et dans le formulaire 6, Avis de lésion ou de maladie (travailleuse ou travailleur). La personne gestionnaire de cas les utilisera pour rendre sa décision.

Expliquez comment est survenue la lésion ou la maladie et ce qui l’a causée en indiquant ce que la personne employée faisait à ce moment-là.

Fournissez les détails de la lésion et de sa cause selon la déclaration de la personne employée. Il s’agit du « déroulement » de l’événement, notamment ce qui s’est passé et de ses causes.

Veuillez fournir autant de détails que possible. Nous tiendrons compte des faits et des circonstances de chaque lésion ou maladie. En fournissant des détails complets, vous vous assurez que nous n’aurons pas besoin de faire un suivi téléphonique pour recueillir les renseignements nécessaires.

Vous pouvez utiliser la page 4 de ce formulaire ou y joindre une feuille séparée pour fournir des précisions, au besoin. Veuillez prendre note que comme nous considérons toute pièce jointe au formulaire 7 comme une partie du formulaire, vous devez donc en remettre une copie à la personne employée.

Exemples :

• La personne employée a glissé sur un sol mouillé et a atterri sur le bras droit.
• La personne employée s’est fait frapper au visage par des débris provenant d’une personne collègue qui travaillait au-dessus d’elle.
• La personne employée a fait un mouvement de torsion de la cheville gauche en marchant sur un terrain inégal.

Si vous ne savez pas quel type d’accident ou d’incident a causé la lésion ou la maladie, décrivez ce que la personne employée faisait et l’effort qu’elle a fourni lorsque la douleur est apparue ou qu’elle a remarqué les premiers symptômes de la maladie.

Exemples :

• La personne employée se trouvait dans une position contraignante lorsqu’elle a commencé à avoir mal au bas du dos.
• La personne employée déclare avoir mal à l’épaule après s’être vu confier un nouveau poste où elle devait soulever des charges de façon répétitive.
• La personne employée ignore la cause de sa douleur à la jambe, mais elle pense qu’elle pourrait être attribuable à une marche prolongée.

Ajoutez toute précision sur l’aire de travail, les matériaux ou l’équipement utilisés, sur d’autres personnes qui ont joué un rôle dans l’incident ou sur tout détail que vous estimez important ou que la personne employée a déclaré.

Veuillez joindre une copie d’une analyse des exigences physiques du travail qu’effectuait la personne employée au moment de la lésion ou de la maladie, au besoin. À partir de notre site Web, vous pouvez télécharger le Formulaire d’information sur les exigences physiques, ainsi que des directives sur la façon de le remplir.

La lésion ou la maladie est-elle survenue sur la propriété de l’entreprise (lieux achetés, loués ou entretenus)?

Veuillez cocher pour indiquer si la lésion ou la maladie est survenue sur la propriété de l’entreprise (lieux achetés, loués ou entretenus par elle).

Si oui, veuillez préciser où la lésion ou la maladie est survenue sur votre propriété. Si non, indiquez le lieu réel où elle est survenue. La personne gestionnaire de cas pourrait communiquer avec vous pour obtenir plus de précisions.

Exemples :

• oui – Chaîne de montage, atelier, entrepôt, stationnement.
• non – Une personne livreuse qui faisait une livraison à un restaurant a glissé sur le plancher graisseux du restaurant. Veuillez fournir le nom du restaurant.

La lésion ou la maladie est-elle survenue hors de l’Ontario?

Cochez « oui » si la lésion ou la maladie est survenue hors de l’Ontario. Dans ce cas, la personne employée pourrait décider de demander des prestations soit en Ontario, soit à l’endroit où la lésion ou la maladie est survenue.

Si la personne employée demande des prestations en Ontario, elle doit signer un formulaire d’option. Si vous répondez oui à cette question, nous envoyons un formulaire d’option à la personne employée au moment de l’établissement du dossier afin d’éviter les retards. Après l’ouverture du dossier, nous ne pouvons pas rendre une décision avant de recevoir et d’approuver le formulaire d’option. La personne employée a trois mois à partir du jour de la lésion ou de la maladie pour envoyer son formulaire d’option.

Exemple :

Une personne camionneuse de l’Ontario a un accident de véhicule en Alberta. La personne employée peut choisir de demander l’admissibilité à des prestations en Ontario ou dans l’autre territoire.

Y a-t-il eu des témoins de cette lésion ou de cette maladie, et d’autres personnes membres du personnel y sont-elles mêlées?

Cochez « oui » si :

• quelqu’un a vu ce qui s’est passé;
• d’autres personnes employées ont joué un rôle dans la lésion ou la maladie, ou
• quelqu’un d’autre a eu connaissance de la lésion ou de la maladie.

Si oui, veuillez fournir le nom, le titre et les numéros de téléphone de ces personnes dans l’espace prévu.

En ce qui concerne les lésions qui se sont manifestées progressivement, il peut être utile de fournir le nom des personnes employées qui pourraient être au courant de l’état de santé de la personne blessée ou malade. Nous pourrions devoir communiquer avec ces personnes dans le cadre du processus décisionnel.

Y a-t-il quelqu’un qui ne travaille pas pour vous qui est partiellement ou totalement responsable de cette lésion ou maladie?

Cochez « oui » si toute personne qui ne travaille pas pour votre entreprise a joué un rôle dans la lésion ou la maladie de la personne employée. Dans ce cas, veuillez fournir le nom et le numéro de téléphone au travail de ces personnes dans l’espace prévu. Nous pourrions devoir communiquer avec ces personnes dans le cadre du processus décisionnel.

Nous mènerons une enquête pour déterminer si nous devrions transférer une partie ou la totalité des coûts associés à ce dossier à l’autre partie responsable.

Exemple :

Jean fait la livraison de fruits et légumes au restaurant Délice. Cette personne glisse sur le plancher graisseux du restaurant et se blesse à la cheville droite. Le restaurant Délice peut être responsable d’une partie ou de la totalité des coûts associés au dossier de Jean. (Cette responsabilité s’applique uniquement aux entreprises de l’annexe 1.)

Êtes-vous au courant d’un problème, d’une lésion ou d’un trouble de santé préexistant semblable ou connexe?

Cochez « oui » si vous savez si cette personne employée a eu d’autres troubles ou lésions semblables qui pourraient être liés à ses troubles actuels ou les aggraver. Dans l’espace prévu, décrivez brièvement ce que vous croyez constituer ces problèmes, lésions ou troubles de santé préexistants.

Nous pourrions mener une enquête afin de déterminer si ceux-ci ont un effet sur les problèmes actuels de la personne employée. Vous pouvez utiliser la page 4 du formulaire ou y joindre une feuille séparée si vous manquez d’espace.

Si vous avez des préoccupations concernant cette demande, veuillez joindre des observations écrites au présent formulaire.

Si vous (l’entreprise) avez des préoccupations concernant ce dossier, veuillez cocher la case et joindre des observations écrites au formulaire 7. Comme nous considérons toute pièce jointe au formulaire 7 comme une partie du formulaire, vous devriez en remettre une copie à la personne employée. Si vous contestez la demande, veuillez fournir une description ou une pièce jointe expliquant pourquoi vous vous y opposez.

Veuillez inscrire le nom de la personne employée et son numéro d’assurance sociale ou son numéro de dossier (si vous l’avez) sur toutes les pages jointes.

Fournissez des renseignements à l’appui si vous avez des raisons de douter du bien-fondé de cette demande. Nous mènerons une enquête avant de rendre une décision. Si vous ne fournissez pas de renseignements pour appuyer vos doutes, nous rendrons une décision fondée sur les renseignements versés au dossier.

Section D – Soins de santé

La personne employée a le droit de choisir la personne professionnelle de la santé initiale. Les personnes professionnelles de la santé sont des personnes chiropraticiennes, médecins, physiothérapeutes et infirmières autorisées (catégorie avancée) et dentistes. Pour plus de renseignements, veuillez consulter notre politique Choix et changement de professionnel de la santé.

Au moment de la lésion ou de la maladie, l’entreprise est responsable du transport de la personne blessée ou malade (au besoin) à un établissement de santé pour qu’elle obtienne des soins médicaux. L’entreprise a aussi la responsabilité de payer le coût du transport (en ambulance, taxi, etc.).

La personne employée a-t-elle obtenu des soins de santé pour cette lésion?

Cochez « oui » si la personne employée a obtenu des soins de santé par suite de la lésion ou de la maladie. Si oui, veuillez indiquer la date des soins de santé, y compris ceux reçus par la personne employée sur le lieu de travail.

Veuillez ne pas confondre les soins de santé avec les premiers soins. Les premiers soins sont tous les soins que peuvent fournir une personne secouriste diplômée (p. ex., nettoyage d’une plaie, application d’un pansement, etc.), et ce même s’ils sont fournis par une personne professionnelle de la santé à l’emploi de l’entreprise. Si la personne employée a seulement besoin de premiers soins, l’entreprise n’a pas à remplir le formulaire 7. Toutefois, aux termes de la Loi sur la santé et la sécurité au travail, l’entreprise doit tenir un registre sur tous les premiers soins fournis.

Les soins de santé sont les services professionnels fournis par les personnes professionnelles de la santé suivantes :

• personnes chiropraticiennes;
• personnes médecins;
• personnes physiothérapeutes;
• personnes infirmières autorisées (catégorie avancée);
• personnes dentistes.

La personne employée peut obtenir des soins de santé dans un hôpital, dans un autre type d’établissement (service des urgences, clinique sans rendez-vous, cabinet d’une personne professionnelle de la santé, etc.) ou dans le lieu de travail. L’entreprise doit remplir et soumettre le formulaire 7 si la personne employée a besoin de soins de santé.

L’entreprise doit fournir tous les efforts raisonnables pour obtenir ces renseignements. S’il n’est pas possible de les obtenir, veuillez indiquer les mesures que vous avez prises pour y parvenir.

Quand l’entreprise a-t-elle appris que la personne employée avait reçu des soins de santé?

Saisissez la date à laquelle l’entreprise s’est vu aviser ou apprendre que la personne employée avait reçu des soins de santé par suite de la lésion ou de la maladie.

Où la personne employée a-t-elle reçu des traitements?

Cochez tous les endroits où, à votre connaissance, la personne employée a obtenu des soins de santé par suite de sa lésion ou maladie Cochez tous les éléments qui s’appliquent.

Définitions

Soins de santé au travail

Tous les soins de santé fournis au travail, où la lésion ou la maladie est survenue. Veuillez noter que ceux-ci ne comprennent pas les premiers soins.

Ambulance

Le fait d’appeler une ambulance peut démontrer la gravité de la lésion ou de la maladie, et la WSIB y portera une attention toute particulière. Si on appelle une ambulance le jour de la lésion ou de la maladie, l’entreprise doit en payer le coût.

Service des urgences

On peut fournir des soins de santé dans un hôpital ou un établissement spécialisé dans les soins d’urgence hors d’un hôpital. Veuillez fournir le nom et l’adresse de l’hôpital ou de l’établissement de soins d’urgence.

Hospitalisation

La personne employée aurait pu se voir hospitaliser pendant une nuit. Cette situation peut démontrer la gravité de la lésion ou de la maladie, et la WSIB y portera une attention toute particulière. Veuillez fournir le nom et l’adresse de l’hôpital.

Cabinet d’une personne professionnelle de la santé

Il s’agit du cabinet indépendant d’une personne professionnelle de la santé.

Clinique

Par clinique, on entend une clinique sans rendez-vous ou un établissement où travaillent plusieurs personnes professionnelles de la santé. Une clinique peut être multidisciplinaire et regrouper différents types de personnes professionnelles de la santé.

Autre

Veuillez indiquer si la personne employée a obtenu des soins de santé à un établissement non mentionné ci-dessus (par exemple, un poste de soins infirmiers).

Nom, adresse et numéro de téléphone de la personne spécialiste de la santé ou de l’établissement qui a fourni des soins à cette personne employée

Veuillez inscrire le nom et les coordonnées de la personne professionnelle de la santé ou de l’établissement qui a soigné la personne employée, si vous les connaissez.

Section E – Interruption de travail – Aucune interruption de travail

L’entreprise doit verser à la personne employée son plein salaire pour le jour de la lésion ou de la maladie. Après cette journée, l’entreprise doit déclarer toute interruption de travail ou diminution du salaire causée par la lésion ou la maladie. La personne employée pourrait avoir droit à des prestations pour perte de gains.

Veuillez cocher l’un des énoncés suivants.

Vous devez choisir un des énoncés et remplir le reste du formulaire tel qu’indiqué.

Après le jour de la lésion/où vous avez eu connaissance de la maladie, cette personne employée :

1. a repris son emploi habituel et n’a pas interrompu son travail ni perdu de gains (remplissez les sections G et J.);

• a repris le travail pour continuer d’effectuer ses tâches habituelles sans avoir besoin de modifications ou d’adaptations à son travail ni à son lieu de travail;
• n’a pas interrompu son travail après le jour de la lésion ou de l’apparition de la maladie, et son salaire ou ses gains n’ont fait l’objet d’aucune réduction ni modification;

2. a repris le travail pour accomplir des tâches modifiées et n’a pas interrompu son travail ni perdu de gains (remplissez les sections F, G et J);

• a repris le travail après le jour de la lésion ou de l’apparition de la maladie, mais elle avait besoin de modifications ou d’adaptations à son travail ou à son lieu de travail pour y parvenir;
• pourrait poursuivre son travail modifié ou, après une période de celui-ci, a peut-être repris ses tâches habituelles;
• n’a pas interrompu son travail après le jour de la lésion ou de l’apparition de la maladie, et son salaire ou ses gains n’ont fait l’objet d’aucune réduction ni modification.
• Dans cette situation, le quart de travail ou l’horaire de la personne employée peuvent aussi avoir fait l’objet d’une modification temporaire.

Exemples :

• Une personne employée d’entrepôt subit une lésion à l’épaule et retourne travailler après qu’on lui a recommandé de ne faire aucun travail au-dessus du niveau des épaules pendant une semaine.
• Une personne livreuse retourne travailler, mais elle doit éviter la conduite automobile pendant deux jours. Elle revient ensuite à ses tâches habituelles de conduite.

3. Elle a interrompu son travail et(ou) subi une perte de gains (remplissez toutes les sections restantes).

Veuillez cocher cette case dans l’un des cas suivants :

• La personne employée a interrompu le travail après le jour de la lésion ou de l’apparition de la maladie.
  • L’interruption de travail peut durer une partie d’une journée, une journée entière ou plus.
  • Cette période comprend une absence pour se présenter à une consultation médicale ou à un traitement pour la lésion ou la maladie.
  • La personne employée a peut-être repris le travail après son absence.
• Ses gains ont diminué.
  • Cette réduction peut être attribuable à un travail rémunéré à un taux inférieur, à la perte d’une prime de quart ou de production ou à toute autre circonstance semblable.
• La personne employée a interrompu le travail, mais l’entreprise a continué de lui verser des gains.
• La personne employée a repris le travail, mais a été incapable de continuer à travailler.

Veuillez fournir la date à laquelle la personne employée a commencé à interrompre le travail ou à perdre des gains. Si vous ne savez pas si cette personne employée interrompra son travail ou subira une perte de gains, vous devez fournir tous les efforts raisonnables pour obtenir ces renseignements. Si vous ne pouvez pas obtenir, veuillez indiquer les mesures que vous avez prises pour y parvenir.

Veuillez fournir la date de retour au travail si la personne employée a repris le travail avant la soumission du formulaire 7. Indiquez également si elle a repris ses tâches habituelles ou si elle a effectué des tâches modifiées.

Confirmez les renseignements sur l’interruption de travail ou l’absence d’interruption de travail ou le travail modifié.

Souvent, la personne qui remplit le formulaire 7 ne connaît pas directement tous les détails sur la lésion ou la maladie, l’interruption de travail ou l’absence d’interruption de travail ou les renseignements sur le retour au travail. Veuillez indiquer le nom de la personne qui a fourni ces renseignements. Nous pourrions devoir communiquer avec elle pour obtenir d’autres précisions.

Section F – Retour au travail

Une personne employée peut devoir respecter des restrictions au travail par suite d’une lésion ou d’une maladie reliée au travail. Pour aider la personne employée à retourner au travail en toute sécurité, vous devez connaître ces restrictions. Vous pouvez utiliser ces renseignements pour établir un travail modifié respectant les restrictions de la personne employée.

Vous pouvez télécharger notre formulaire Détermination des capacités fonctionnelles et en donner une copie à la personne employée pour obtenir des restrictions reliées au travail. Demandez-lui de le faire remplir par sa personne professionnelle de la santé et de vous en envoyer une copie.

Vous pouvez aussi obtenir les restrictions relatives au travail en :

• utilisant votre propre formulaire de retour au travail, ou
• obtenant un rapport médical ou une note clinique de la personne professionnelle de la santé.

Remarque :Nous versons uniquement des honoraires pour notre propre formulaire, Détermination des capacités fonctionnelles. L’entreprise est responsable de verser des honoraires pour tout autre formulaire qu’elle fournit.

La personne employée doit-elle respecter des restrictions de travail liées à la lésion?

Après avoir obtenu des soins de santé, la personne employée peut devoir respecter des restrictions au travail en raison de sa lésion ou de sa maladie. Si la personne employée doit respecter des restrictions, veuillez cocher « oui » et en joindre une liste au Formulaire 7.

Si vous n’avez pas obtenu de restrictions relatives au travail, veuillez discuter avec la personne employée de la façon de les obtenir et de toute autre préoccupation qu’elle pourrait avoir concernant son retour au travail.

Si vous avez besoin de plus d’aide pour le retour au travail, veuillez visiter notre site Web ou nous appeler au 1-800-387-0750 du lundi au vendredi, de 7 h 30 à 18 h.

Avez-vous discuté d’un travail modifié avec la personne employée?

Cochez « oui » si vous avez discuté du retour au travail avec la personne employée. Cette discussion peut avoir porté sur des restrictions relatives au travail, les tâches, les adaptations ou toute autre option visant à faciliter le retour au travail. Après cette discussion, vous devriez être en mesure de déterminer si un retour au travail est possible.

Si vous n’avez pas discuté du retour au travail avec la personne employée, vous devriez prendre des mesures pour le faire. Vous devriez aussi déterminer si vous avez un travail à lui offrir ou si vous pouvez modifier ses tâches pour l’aider à retourner au travail.

Avez-vous offert un travail modifié à cette personne employée?

Cochez « oui » si vous avez offert un emploi modifié à la personne employée. Cette offre doit être précise, et vous et la personne employée devez bien en comprendre tous les détails. Si « oui », cochez pour indiquer le résultat du retour au travail.

Si la personne employée a refusé l’offre de retour au travail, veuillez en fournir à celle-ci et à la WSIB une copie écrite.

Vous n’avez pas à fournir une copie écrite de l’offre, mais nous recommandons fortement cette pratique. Une offre écrite permet d’établir et de documenter ce que vous avez offert à la personne employée. Vous devriez pouvoir prouver que la personne employée a reçu une copie de l’offre écrite. Le fait de nous en envoyer une copie permet de fournir à la personne gestionnaire de cas des renseignements clairs sur le travail modifié offert et de l’aider à rendre une décision.

Si vous avez des difficultés au cours du processus de retour au travail, veuillez communiquer avec votre gestionnaire de cas.

Qui a la responsabilité d’organiser le retour au travail de la personne employée?

Souvent, la personne qui remplit le formulaire 7 n’est pas celle qui a la responsabilité directe d’organiser le retour au travail de la personne employée. Si des problèmes surgissent au cours du processus de retour au travail, la personne gestionnaire de cas doit avoir la possibilité de communiquer avec la personne responsable pour éviter d’autres retards.

Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone, s’il est différent de celui fourni à la section B, de la personne responsable d’organiser le retour au travail de la personne employée.

Si cette personne est une personne consultante ou représentante externe, veuillez fournir un formulaire Avis d’autorisation et l’autorisation de représentation écrite lui permettant d’agir au nom de l’entreprise.

Section G – Renseignements sur le salaire de base et l’emploi

Nous demandons des renseignements sur le salaire de base et l’emploi dans le cadre de tous les dossiers. Vous devez connaître le type d’emploi et le taux salarial de base.

En ce qui concerne les demandes sans interruption de travail, l’entreprise n’a pas à effectuer des calculs complexes (p. ex., vente à commission, travail à la pièce) pour établir le taux salarial. Dans le cas des demandes avec interruption de travail, nous demandons tous les renseignements sur la rémunération de la personne employée. Pour plus de renseignements, veuillez consulter nos politiques Demandes de prestations pour interruption de travail et Demandes de prestations sans interruption de travail.

Lorsqu’une demande sans interruption de travail se transforme en demande avec interruption de travail, il faut parfois un certain temps pour obtenir tous les renseignements sur les gains de la personne employée. Cette modification du statut de la demande peut survenir plusieurs semaines, mois ou années après que nous l’avons initialement acceptée. La personne gestionnaire de cas doit pouvoir accorder un paiement pour ces demandes. Elle peut utiliser le type d’emploi de la personne employée et son taux salarial de base pour verser des prestations temporaires jusqu’à ce que l’entreprise fournisse les renseignements complets sur les gains.

Situation professionnelle de la personne employée

(Cochez tous les éléments qui s’appliquent.)

Indiquez la situation professionnelle de la personne blessée ou malade en cochant la ou les cases appropriées. Elle peut en avoir plus d’une.

Il se peut que votre personne employée travaille pour un autre employeur. Si c’est le cas, veuillez cocher la case « Autre » et fournir une explication.

Exemples :

Il se peut que la personne blessée ou malade soit :

• une personne employée permanente, à temps plein;
• une personne employée temporaire à temps plein qui accomplit un travail contractuel;
• une personne employée permanente à temps plein et apprentie autorisée.

Définitions

Personne employée permanente à temps plein ou à temps partiel

Une personne employée qui :

• s’est vu engager en vue de travailler 52 semaines par année, sans interruptions saisonnières ou cycliques;
• n’a pas de date de cessation d’emploi précise;
• travaille typiquement un nombre d’heures précis par semaine.

Exemples :

Personne employée permanente à temps plein :

Jacques a travaillé continuellement pendant plus de dix ans pour l’entreprise ACME, du lundi au vendredi, 40 heures par semaine.

Personne permanente à temps partiel :

Jeanne occupe le poste de personne caissière chez Loblaw depuis sept ans et travaille habituellement 15 heures par semaine.

Remarque : Une personne employée permanente touchant des gains « irréguliers » s’entend d’une personne employée occupant un emploi permanent dont les gains varient de jour en jour ou de semaine en semaine en raison d’heures de travail irrégulières ou d’un mode de rémunération variable.

Personne employée temporaire à temps plein ou à temps partiel

Une personne employée qui travaille un nombre d’heures précis par semaine et qui :

• se voit engager pour une période précise;
• a une date de cessation d’emploi (par exemple, un contrat);
• se voit engager pour une période temporaire par l’entremise d’un bureau de placement syndical; et
• n’a aucune garantie d’emploi continu.

Les personnes employées temporaires comprennent les personnes rémunérées par des agences de placement temporaire (personnes engagées par une agence de placement en vue de travailler pour d’autres employeurs).

Exemples :

Personne employée temporaire à temps plein – Judith se voit engager comme personne adjointe administrative à temps plein pour un an afin de remplacer une personne employée en congé de maternité.

Personne employée temporaire à temps partiel – Paul se voit engager comme personne gardienne de sécurité pour travailler quatre heures par jour à l’occasion d’un événement spécial (festival de musique de trois jours).

Personne employée occupant un emploi occasionnel ou irrégulier

Ce type de personne employée n’a pas d’horaire ni de nombre d’heures de travail précis. Cette catégorie comprend aussi les personnes employées sur demande.

Exemple : Sara travaille comme personne serveuse au bar Chat noir. Elle n’a pas d’horaire précis, et on lui assigne ses quarts et ses heures de travail à venir seulement une semaine à l’avance. Elle n’a aucune garantie d’un nombre d’heures minimum.

Personne employée occupant un emploi saisonnier

Les personnes employées saisonnières ou cycliques travaillent pendant certaines périodes de l’année, moyennant des périodes de mise à pied.

Exemple : Martin se voit engager pour travailler dans un grand parc d’attractions ouvert en été seulement.

Personne employée accomplissant un travail contractuel

Une personne employée qui se voit engager pour effectuer un travail particulier à un taux salarial précis, habituellement pour une période déterminée.

Exemple :

On a engagé Robert pour accomplir un travail contractuel pendant trois mois comme personne opératrice à la saisie des données 24 heures par semaine pour rattraper le retard lié aux factures.

Personne élève

Par personne élève, on entend :

• une personne étudiante de collège communautaire;
• une personne élève du secondaire;
• une personne étudiante de l’école du soir;
• une personne étudiante d’université.

Les personnes élèves des écoles secondaires inscrites chez un employeur (la personne agente d’accueil) pour acquérir de l’expérience professionnelle et qui ne sont pas rémunérées par la personne agente d’accueil, bénéficient de la protection de la Commission pendant le placement. Le ministère de l’Éducation fournit la protection. Ces personnes élèves sont réputées être des personnes employées aux termes de la Loi sur l’éducation.

Exemples :

• Simone, une personne étudiante au niveau collégial, travaille à temps partiel après les cours à un restaurant local.
• Adrien, une personne élève du secondaire, participe à un programme de placement coopératif au musée local.

Pour plus de renseignements, veuillez consulter notre politique Élèves participant à des programmes de travail-études.

Personnes employées non rémunérées/stagiaires

Les personnes non rémunérées en formation ou en stage se voient placer par un organisme de formation auprès d’une entreprise d’accueil (p. ex., Goodwill ou La Marche des dix sous) pour qu’elles acquièrent des compétences et de l’expérience, mais sans se voir rémunérer par cette entreprise. Même si elles n’ont pas signé un contrat de service ou d’apprentissage, nous les considérons comme des personnes employées, et elles ont droit à des prestations si elles subissent une lésion ou une maladie reliée au travail.

En cas de celle-ci, l’entreprise d’accueil doit nous la déclarer. Si vous faites une telle déclaration, indiquez le salaire de départ de l’emploi occupé. L’entreprise d’accueil n’a pas à assumer les coûts associés à une telle demande.

Exemple :

Le programme Ontario au travail a placé Antoine, la personne employée, qui a des difficultés d’apprentissage, à un atelier de réparation pour qu’elle acquière de l’expérience en réparation de petits moteurs.

Personne apprentie autorisée

Une personne apprentie est une personne inscrite en vertu de la Loi sur la qualification professionnelle et l’apprentissage des gens de métier (métiers de la construction précis) ou de la Loi sur l’apprentissage et la reconnaissance professionnelle (tous les autres métiers) et qui a signé un contrat de personne apprentie en vue d’une formation et d’un enseignement dans l’exercice d’un métier auprès d’un employeur ou par son intermédiaire.

Veuillez fournir le numéro d’inscription de la personne apprentie dans « Autre ».

Exemple :

François travaille pour Maçonnerie ABC comme personne apprentie maçonne en pierres.

Assurance facultative

Cochez cette case pour indiquer si la personne blessée ou malade a une protection d’assurance facultative.

Les personnes suivantes peuvent demander une assurance facultative :

• les personnes propriétaires exploitantes (selon la définition déjà mentionnée),
• les personnes dirigeantes, et
• les personnes représentantes élues.

Exemple :

Marianne, une personne médecin qui possède son cabinet privé, a demandé l’assurance facultative.

Pour plus de renseignements, veuillez consulter notre politique Assurance facultative.

Personne propriétaire exploitante ou sous-traitante

Cochez cette case si la situation suivante s’applique à vous :

1. Nous vous considérons comme une personne propriétaire exploitante d’une entreprise si vous êtes l’une des personnes suivantes :

• une personne exploitante indépendante;
• une personne propriétaire unique;
• une personne associée d’une société en nom collectif.

Vous pouvez demander une protection d’assurance facultative aux termes de la LSPAAT.

ou

2. Vous vous voyez engager pour accomplir un travail contractuel ou vous le faites sur commande.

• Si l’une des parties considère ses conditions de travail comme une relation d’affaires entre une entreprise acheteuse et une personne exploitante indépendante, nous vous encourageons à déterminer votre type de relation.

Nous nous réservons le droit de déterminer si quelqu’un est une personne employée, propriétaire exploitante, sous-traitante ou exploitante indépendante.

Veuillez nous appeler au 1-800-387-0750 si vous avez besoin d’aide à ce sujet.

Taux salarial habituel

Fournissez ici le taux salarial brut habituel ou normal de la personne employée au moment de la lésion ou de l’apparition de la maladie. Ce montant ne devrait pas comprendre les bonis, les primes de quart, ni toute autre prime.

Exemples :

• 16,00 $ l’heure;
• 100,00 $ par jour;
• 450,00 $ par semaine;
• 35 000 $ par an.

En ce qui concerne les demandes sans interruption de travail et sans perte de gains après le jour de la lésion ou de l’apparition de la maladie, nous ne demandons pas à l’employeur de faire des calculs si le taux salarial est difficile à calculer (p. ex., vente à commission, travail à la pièce). Décrivez plutôt le type de rémunération dans la catégorie « Autre » et indiquez le salaire de base s’il y a lieu.

Exemple :

Autre : 7,15 $ l’heure + 5 % de commission de vente.

Section H – Renseignements supplémentaires sur le salaire

Une personne ayant subi une lésion professionnelle ou ayant contracté une maladie au travail peut avoir droit à des prestations pour perte de gains. Nous avons besoin de renseignements complets et précis sur les gains pour calculer la perte de gains.

Dans certains cas, nous recalculons le taux des prestations à la treizième semaine pour nous assurer qu’il reflète adéquatement les gains à long terme de la personne employée (p. ex., participation aux bénéfices, bonis annuels, indemnité de vacances). Pour plus de renseignements, veuillez consulter nos politiques concernant les gains moyens.

Nous avons conçu cette section pour permettre à la plupart des entreprises de fournir les renseignements sur le salaire. Cependant, nous savons qu’en des circonstances exceptionnelles, les entreprises ne sont pas en mesure de les fournir. Dans ce cas, celles-ci devraient communiquer directement avec la personne gestionnaire de cas pour lui fournir les renseignements requis.

Montant ou code de demande nette

Nous avons besoin de la « demande d’exonération nette » et du « code de demande nette » fédéral et provincial pour calculer le taux des prestations de la personne employée. Veuillez indiquer le montant ou le code dans chaque espace prévu. Vous pouvez utiliser « 01 » comme « code de demande nette » par défaut si vous ne savez pas celui de la personne employée.

Indemnité de vacances

Cochez « Oui » si l’indemnité de vacances figure sur chaque chèque de paie et indiquez le pourcentage réel.

Nous tiendrons compte de l’indemnité de vacances figurant sur chaque chèque dans le calcul du taux des prestations de la personne employée.

Nous utiliserons les renseignements demandés aux questions 3 à 6 pour déterminer le début du versement des prestations pour perte de gains.

Remarque : L’entreprise doit verser à la personne employée son plein salaire pour le jour de la lésion ou le premier jour de la maladie. Le versement des prestations de la WSIB peut commencer par la suite.

Avance sur le salaire

Cochez la case appropriée pour indiquer si vous continuez de verser à la personne employée une partie ou la totalité de son salaire, lorsqu’elle peut avoir droit aux prestations de la WSIB.

Cochez « Plein salaire normal » si vous versez à la personne employée son plein salaire, ou « Autre » si :

• vous continuez de verser à la personne employée son salaire habituel;
• vous lui avez fait un prêt ou avancé une somme forfaitaire;
• vous avez établi toute autre entente.

Si l’entreprise verse des avances, nous lui verserons les prestations au taux qui serait normalement en vigueur à l’égard de la personne employée si celle-ci avait droit à des prestations pour interruption de travail.

Autres gains (sauf le salaire habituel)

Fournissez le total des gains supplémentaires qui correspondent à vos périodes de paie représentant les quatre semaines complètes qui précèdent immédiatement la lésion ou la maladie. Veuillez indiquer si la personne employée a interrompu le travail pour cause de vacances ou de maladie au cours de la période de quatre semaines. Une personne employée peut obtenir des gains supplémentaires en plus du taux salarial habituel (indiqué à la question 2 de la section G). Ces gains supplémentaires peuvent être :

• des heures supplémentaires (obligatoires ou volontaires);
• des primes;
• des commissions;
• des bonis;
• des primes de quart;
• des pourboires et gratifications;
• une chambre et des repas;
• un congé tenant lieu d’un salaire.

Pour obtenir la liste complète des gains permis, veuillez consulter notre politique, Détermination des gains moyens à court terme.

Nous pouvons ajouter ces gains supplémentaires au taux salarial habituel pour calculer le taux des prestations de la personne employée.

Le tableau sur les « Autres gains » a pour but d’aider l’entreprise à nous fournir tous les renseignements supplémentaires sur les gains des quatre semaines précédant la lésion ou l’apparition de la maladie. Veuillez fournir les renseignements sur les gains en indiquant la date du début (Du) et de la fin (Au) de chaque semaine.

Le tableau comprend six colonnes : deux pour les heures supplémentaires et quatre pour les autres types de gains. Vous pouvez utiliser les colonnes sans titres pour indiquer différents types de gains, comme

• des primes;
• des bonis;
• des commissions;
• des pourboires et gratifications.

Veuillez fournir le montant brut hebdomadaire total pour chacun des gains indiqués.

Définitions

Heures supplémentaires obligatoires :

Heures de travail que la personne employée ne peut pas refuser, en plus de ses heures de travail habituelles.

Heures supplémentaires volontaires :

Heures de travail que la personne employée peut choisir, en plus de ses heures de travail habituelles.

Exemple :

Denis, la personne employée, travaille du lundi au vendredi à raison de 37,5 heures par semaine et gagne normalement 12,58 $ l’heure. Toutefois, avant la date de la lésion ou de l’apparition de la maladie (2 mai 2005), elle a travaillé six heures supplémentaires par semaine pendant deux des quatre semaines (18,87 $ l’heure pour les semaines du 4 avril et du 18 avril) et a obtenu une prime de soirée de 1,25 $ l’heure pour 20 heures (semaine du 11 avril).

Veuillez consulter le tableau pour déterminer comment effectuer cet exercice sur vos gains.

Exemple d’un horaire de travail comportant des heures supplémentaires obligatoires et une prime de soirée

Période	Du	Au	Heures supplémentaires obligatoires	Heures supplémentaires volontaires	Prime de soirée
Semaine 1	25avr2005	29avr2005	Sans objet	Sans objet	Sans objet
Semaine 2	18avr2005	22avr2005	113,22 $	Sans objet	Sans objet
Semaine 3	11avr2005	15avr2005	Sans objet	Sans objet	25,00 $
Semaine 4	04avr2005	08avr2005	113,22 $	Sans objet	Sans objet

Personne employée sur quarts rotatifs : Une personne employée ayant un cycle permanent de quarts de travail qui varient chaque semaine suivant une certaine rotation.

Une personne employée ayant un quart rotatif peut suivre un cycle dont la rotation complète peut dépasser quatre semaines, comme dans le tableau ci-dessous. Si c’est le cas, veuillez indiquer sur une feuille séparée jointe au formulaire 7 tous les renseignements sur les gains de la personne employée pour la rotation complète de ses quarts de travail précédant sa lésion ou sa maladie.

Si le cycle des quarts de travail dépasse quatre semaines, veuillez joindre les renseignements sur les gains du dernier cycle complet de quarts terminé avant la date de la lésion ou de l’apparition de la maladie.

Section I – Horaire de travail

A. Horaire habituel – Indiquez les heures et jours de travail normaux.

Fournissez l’horaire normal de la personne employée, si elle a un horaire de travail habituel établi. Veuillez vous assurer que le nombre d’heures que vous déclarez est identique au nombre total d’heures par jour pour lesquelles la personne employée se voit rémunérer.

Exemples :

La personne employée travaille régulièrement du lundi au vendredi à raison de 7,5 heures par jour et de 37,50 heures par semaine.

Horaire de travail habituel à raison de 37,50 heures par semaine

Dimanche	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi
Sans objet	7,5	7,5	7,5	7,5	7,5	Sans objet

La personne employée travaille les fins de semaine seulement, du vendredi au dimanche, 12 heures par jour, 36 heures par semaine.

Horaire de travail de fin de semaine à raison de 36 heures par semaine

Dimanche	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi
2	Sans objet	Sans objet	Sans objet	Sans objet	2	2

B. Quarts rotatifs répétés

Si la rotation des quarts de la personne employée se répète selon un cycle établi, veuillez l’indiquer. Si vous ne pouvez pas décrire la rotation à l’aide du tableau, veuillez fournir le plan de rotation sur une feuille séparée jointe au formulaire 7.

Exemple :

Horaire selon des quarts rotatifs répétés

Nombre de jours de travail	Nombre de jours de congé	Nombre d’heures par quart	Nombre de semaines par cycle
4	4	12	8

C. Horaire variable ou irrégulier

Veuillez fournir le nombre total des heures et des quarts de travail normaux qui correspondent à vos périodes de paie représentant les quatre semaines complètes qui précèdent immédiatement la lésion ou la maladie. (N’indiquez pas les heures ou quarts supplémentaires.)

Un horaire variable ou irrégulier s’entend d’un horaire de la personne employée qui change de jour en jour, de semaine en semaine, etc. Pour la période de paie des quatre semaines précédant la lésion ou la maladie, veuillez fournir les dates de début et fin des semaines (Du, Au), le total des heures de travail et le total des quarts de travail pour chaque semaine (n’ajoutez pas les heures supplémentaires).

Exemples :

Bruno est une personne employée occasionnelle irrégulière (concierge) qui travaille sur demande. Voici le tableau, dont nous avons établi la date de la lésion au 2 mai 2005 :

Exemple d’un horaire variable ou irrégulier selon un travail occasionnel/irrégulier

Sans objet	Semaine 1	Semaine 2	Semaine 3	Semaine 4
Du/Au (jj/mmm/aaaa)	24avr2005 – 30avr2005	17avr2005 – 23avr2005	10avr2005 – 16avr2005	03avr2005 – 09avr2005
Total des heures travaillées	2	21	Sans objet	Sans objet
Total des quarts de travail	1	4	Sans objet	Sans objet

Charmaine travaille comme personne employée permanente à temps partiel (vendeuse dans un magasin de détail). Elle travaille de 20 à 24 heures par semaine, mais ses jours et heures de travail varient chaque semaine. Voici le tableau, dont nous avons établi la date de la lésion au 2 mai 2005 :

Exemple d’un horaire variable ou irrégulier selon un travail permanent

Sans objet	Semaine 1	Semaine 2	Semaine 3	Semaine 4
Du/Au (jj/mmm/aaaa)	24avr2005 – 30avr2005	17avr2005 – 23avr2005	10avr2005 – 16avr2005	03avr2005 – 09avr2005
Total des heures travaillées	24	20	21	20
Total shifts worked	3	4	4	4

Section J – Déclaration de l’entreprise

Dans cette section, la personne qui remplit le formulaire au nom de l’entreprise doit indiquer son nom et ses coordonnées. Elle doit signer le formulaire pour confirmer que les renseignements inscrits sur chaque page sont véridiques. Nous pourrions communiquer avec cette personne pour confirmer ou préciser des renseignements du formulaire 7 ou pour obtenir des renseignements supplémentaires ou manquants.