Remarque : Le présent document n’est pas une politique. Il s’agit de renseignements supplémentaires illustrant la façon dont la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) applique la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) et la politique 11-01-02, Processus décisionnel. S’il y a un conflit entre les présents renseignements et la Loi et(ou) la politique de la WSIB, la personne décideuse se fonde sur la Loi et(ou) la politique de la WSIB.
Introduction
Les personnes décideuses de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) rendent des décisions sur l’admissibilité aux prestations et aux services aux termes de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi). La personne décideuse recueille des renseignements et évalue les preuves en vue de rendre des décisions d’indemnisation dès l’admissibilité initiale et tout au long du cycle de vie d’une demande de prestations.
Nous recevons des renseignements médicaux et cliniques d’un certain nombre de spécialistes de la santé qui évaluent et traitent une lésion ou une maladie en fonction de leur champ d’activité. Bien que les constatations cliniques soient habituellement comparables, l’interprétation qu’en font les personnes professionnelles de la santé chargées du dossier peut varier. Cette situation peut entraîner une différence d’opinions sur le diagnostic, le pronostic, le traitement, la cause ainsi que les capacités fonctionnelles et les précautions physiques d’une personne, en plus de conduire à des variations dans la description de ces éléments. Communiquer avec la personne professionnelle de la santé peut clarifier et permettre d’intégrer les renseignements cliniques et fonctionnels provenant de diverses sources, et peut aider à combler les lacunes des renseignements médicaux reçus. Le défi pour la personne décideuse est de tenir compte de tous ces renseignements et de les évaluer de façon appropriée.
Les décisions sont fondées sur la manière dont les renseignements médicaux sont interprétés et évalués. Le présent document porte sur l’évaluation des preuves médicales dans le processus décisionnel. Aux fins du présent document, les renseignements médicaux comprennent les renseignements cliniques.
Principes clés
- La procédure décisionnelle permet de déterminer l’admissibilité aux prestations et aux services aux termes de la Loi.
- La personne décideuse rend les décisions relatives à cette admissibilité.
- Les décideuses et décideurs rassemblent les renseignements pertinents et soupèsent les preuves afin de rendre des décisions d’indemnisation.
- Les gens ont droit à des prestations lorsqu’ils subissent une lésion professionnelle ou contractent une maladie reliée au travail.
- Lors de la détermination de l’admissibilité initiale, nous établissons si une lésion ou maladie est reliée au travail. Les personnes décideuses continuent d’évaluer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante d’une personne blessée ou malade, et le traitement auquel elle participe, tout au long du cycle de vie d’une demande de prestations.
- La WSIB détermine l’admissibilité continue en se fondant sur la norme de causalité du « facteur contributif important », comme indiqué dans la politique 15-02-03, Troubles préexistants.
- La WSIB rend ses décisions selon le bien-fondé et l’équité de chaque cas.
- Lorsque les preuves à l’appui ou à l’encontre d’une question en litige liée à la demande de prestations sont d’égale valeur, le bénéfice du doute est accordé à la personne blessée ou malade.
Processus décisionnel
Les personnes décideuses rassemblent tous les renseignements relatifs à un dossier pour rendre les décisions en matière d’admissibilité et de gestion des dossiers. Les personnes professionnelles de la santé concernées par les soins de la personne blessée ou malade fournissent des rapports médicaux. Nous faisons toutes les tentatives raisonnables pour obtenir tout renseignement manquant afin que les renseignements pertinents soient disponibles tout au long du processus décisionnel.
Nous fournissons des prestations pour perte de salaire, une couverture médicale et du soutien afin d’aider les gens à retourner travailler après une lésion ou maladie reliée au travail. Les personnes décideuses sont tenues de recueillir les renseignements nécessaires pour décider des questions qui ont une incidence sur l’admissibilité et les traiter. Les questions qui peuvent survenir au cours de la durée de vie d’une demande et qui nécessitent une décision d’indemnisation sont les suivantes, sans s’y limiter :
un changement du diagnostic de la lésion ou maladie reliée au travail;
- un nouveau siège de lésion;
- des troubles secondaires;
- une récidive,
- la preuve d’une déficience reliée au travail persistante;
- un différend au sujet du caractère approprié d’un emploi; ou
- le traitement requis.
Les décisions ayant trait aux questions médicales sont fondées principalement sur les renseignements et les opinions reçus des personnes professionnelles de la santé traitantes. Les spécialistes de la santé comprennent les médecins, les chirurgiennes et chirurgiens, les physiothérapeutes, les chiropraticiennes et chiropraticiens ainsi que les infirmières et infirmiers autorisés (catégorie avancée). Les personnes décideuses examinent les renseignements médicaux soumis à la WSIB pour s’assurer qu’ils sont complets et clairs. Elles évaluent continuellement les renseignements médicaux reçus pour surveiller le rétablissement de la personne blessée ou malade et sa déficience persistante reliée au travail.
Détermination de la pertinence des preuve
Les renseignements et les rapports médicaux versés au dossier portent sur la lésion ou maladie reliée au travail à partir de la date de la lésion. Il arrive à l’occasion que la WSIB reçoive des renseignements médicaux sur des troubles qui ne sont pas directement reliés à la lésion ou maladie professionnelle. La pertinence de ces renseignements dépend des circonstances de chaque cas.
Il y a également des situations où la personne décideuse demande les dossiers médicaux d’avant la lésion afin de rendre des décisions d’indemnisation. Les notes ou les dossiers médicaux antérieurs à la lésion sont indispensables lorsqu’il s’agit de déterminer l’admissibilité à des prestations pour
- une invalidité attribuable à un traumatisme psychique ou une invalidité attribuable à la douleur chronique,
- une déficience persistante lorsqu’un trouble préexistant touche la même région du corps ou le même système et que la maladie ou lésion reliée au travail contribue à la déficience persistante.
La protection de la vie privée est une priorité à la WSIB, et les personnes décideuses doivent déterminer la nécessité de demander certains renseignements médicaux de même que la pertinence de tous les renseignements relatifs au dossier. Lorsqu’un document contient à la fois des renseignements pertinents et non pertinents, les renseignements non pertinents sont caviardés.
Nous prenons en compte tous les renseignements pertinents pour rendre une décision et conservons dans les dossiers les renseignements jugés pertinents pour toute décision relative à une demande de prestations.
Services et programme de soins de santé de la WSIB
Nous avons mis en place des programmes de soins de santé intégrant des services communautaires et hospitaliers afin de favoriser la collaboration et la communication entre les spécialistes de la santé. Les services et programmes de soins de santé de la WSIB offrent aux gens un accès rapide à des soins spécialisés afin de soutenir la principale personne professionnelle de la santé et les personnes décideuses de la WSIB en ce qui concerne le diagnostic, la causalité et les recommandations en matière de traitement. Les programmes fournissent des soins de qualité et aident les personnes à se rétablir de leur lésion ou maladie reliée au travail. Ces programmes sont les suivants :
Programme de santé mentale communautaire
Le Programme de santé mentale communautaire offre un accès rapide à une évaluation psychologique ainsi qu’à des services thérapeutiques axés sur les preuves et sur les résultats. Le programme prévoit une approche structurée pour fournir les services en plusieurs phases, notamment l’admission/autorisation préalable, l’évaluation et les blocs de traitement, qui s’accompagnent des exigences de déclaration correspondantes, de modèles de rapports préétablis et du paiement de blocs d’honoraires. Les rapports fournissent des renseignements tels que les mesures des résultats utilisées pour favoriser le rétablissement et planifier le retour au travail.
Programmes de soins
Les programmes de soins sont trois programmes de soins de santé autonomes fondés sur les preuves et disponibles pour les lésions musculo-squelettiques les plus courantes ainsi que pour certaines maladies, notamment les lésions cérébrales traumatiques légères ou la perte auditive due au bruit.
Programmes hospitaliers
Nous offrons un accès rapide à des évaluations et des services multidisciplinaires de haute qualité en milieu hospitalier. Un programme d’évaluation virtuelle améliorée est utilisé s’il existe des indications précoces d’obstacles au rétablissement et au retour au travail. Une ou un spécialiste en médecine du travail réalise l’évaluation et soutient la planification du retour au travail en collaboration avec nous lorsque cela est sécuritaire et approprié.
Le Programme d’évaluation de santé professionnelle (PÉSP) facilite un parcours de soins clair et coordonné en fournissant des services d’évaluation et d’étude de cas axés sur le travail aux personnes atteintes de lésions ou de maladies professionnelles. Les types d’évaluations médicales comprennent l’évaluation musculo-squelettique, l’évaluation de lésion cérébrale traumatique légère, l’évaluation médicale générale et l’examen des médicaments ainsi que l’évaluation de suivi de la santé professionnelle. Les services d’étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle visent à offrir des opinions médicales de qualité pour optimiser les résultats de rétablissement et de retour au travail pour les personnes atteintes de lésions ou de maladies reliées au travail.
Le programme d’évaluation lié à la COVID-19 utilise l’évaluation médicale générale du Programme d’évaluation de santé professionnelle.
Les programmes spécialisés permettent aux personnes atteintes de lésions ou de maladies professionnelles d’accéder en temps opportun à des spécialistes. Ces programmes sont spécialisés dans le rétablissement et dans la réalisation d’un retour au travail sain et sécuritaire en permettant de mener une évaluation et d’offrir un traitement aux personnes atteintes de lésions ou de maladies plus complexes. À titre d’exemple, nous avons intégré les services liés aux fonctions et à la gestion de la douleur, les services de soutien psychologique et un accès rapide aux interventions chirurgicales afin que les personnes puissent bénéficier d’un programme coordonné de rétablissement.
Il existe huit programmes de services spécialisés accessibles à la population ontarienne :
- Programme pour les chaussures orthopédiques sur mesure, les amputations et les prothèses
- Programme pour les brûlures
- Programme pour le dos et le cou
- Programme pour les membres inférieurs (y compris le programme pour le pied et la cheville et celui pour la hanche et le genou)
- Programme pour les membres supérieurs (y compris le programme pour la main et le poignet et celui pour l’épaule et le coude)
- Programme de santé mentale
- y compris un programme pilote pour les premières intervenantes et de premiers intervenants
- Programme de neurologie
- Programme des maladies professionnelles
Les spécialistes du retour au travail de la WSIB aident les personnes et leurs employeurs à élaborer un programme qui favorise un retour au travail en toute sécurité.
Rôle de la personne médecin
L’Association médicale canadienne reconnaît l’importance pour une personne de reprendre rapidement toutes les activités fonctionnelles de sa vie, dans la mesure du possible, après une lésion ou une maladie. La personne médecin traitante doit encourager la reprise des activités et du travail dès que possible après une maladie ou une lésion. Un retour au travail rapide et sécuritaire est bénéfique pour la personne et pour les membres de sa famille, car il favorise le rétablissement et réduit l’invalidité.
Il revient à la personne décideuse d’utiliser les renseignements fonctionnels fournis pour rendre une décision sur la capacité de la personne à travailler.
Nos services et programmes de soins de santé permettent à une personne blessée ou malade d’accéder plus rapidement à des soins spécialisés et intégrés. Les recommandations émanant des programmes intègrent la planification du rétablissement et du retour au travail ainsi qu’une meilleure communication, ce qui permet une compréhension commune des recommandations et nous permet de fournir des prestations et des services en temps opportun.
Évaluation des renseignements médicaux
Nous recevons des renseignements médicaux relatifs au dossier de la part de diverses personnes professionnelles de la santé, y compris les programmes et services mentionnés ci-dessus. La personne décideuse évalue et soupèse chaque rapport afin de rendre une décision. La personne infirmière consultante participant aux décisions en matière de soins de santé peut aider à cerner les renseignements médicaux manquants ou à comprendre les constatations médicales au dossier.
Lorsque la prise de décision est entravée par un manque de renseignements médicaux pertinents ou par des opinions divergentes de la part des personnes professionnelles de la santé traitantes, la personne décideuse peut envisager une orientation vers les programmes et services offerts par la WSIB.
Les services d’étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle visent à offrir des opinions médicales de qualité pour optimiser les résultats de rétablissement et de retour au travail pour les personnes atteintes de lésions ou de maladies reliées au travail. Il existe trois types de services d’étude de cas : service d’ordre général, service pour maladie professionnelle ou service spécialisé, tous trois fournis par une ou un médecin spécialiste.
Communication avec les personnes professionnelles de la santé traitantes
Les personnes décideuses s’assurent que tous les renseignements disponibles et pertinents figurent au dossier, en particulier les renseignements médicaux fournis par la personne professionnelle de la santé traitante.
Les personnes décideuses ou les personnes infirmières consultantes font des efforts raisonnables pour communiquer avec la personne professionnelle de la santé traitante de la personne blessée ou malade afin d’obtenir des renseignements additionnels ou manquants lorsque leurs recommandations ou avis :
- n’offrent pas de constatations médicales à l’appui,
- diffèrent des recommandations ou de l’opinion des autres spécialistes de la santé participant au dossier,
- ou lorsque la personne professionnelle de la santé traitante n’a pas fourni une opinion ou des recommandations sur la question et qu’une orientation pour une étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle est considérée.
Les personnes décideuses ou les personnes infirmières consultantes conseillent la personne professionnelle de la santé traitante lorsqu’il y a une orientation pour une évaluation ou une étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle.
Lorsqu’il est nécessaire de consulter la personne médecin traitante dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle, l’équipe du Programme d’évaluation de santé professionnelle s’en charge.
Lorsqu’elle transmet un dossier à l’un des programmes et services contractuels de la WSIB, par exemple pour une étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle, la personne décideuse doit indiquer les détails du dossier, notamment la description acceptée de l’incident, les détails de l’exposition ou les techniques de travail pouvant être à l’origine de la lésion ou de la maladie, ou encore le diagnostic reconnu. La personne décideuse doit également déterminer les points sur lesquels elle a besoin d’aide et formuler de manière claire et objective les questions à poser à la personne médecin consultante ou à un autre service d’évaluation de la WSIB.
Voici une liste des points que la personne décideuse peut considérer au moment d’évaluer les opinions et les preuves médicales :
- accès de la personne professionnelle de la santé à tous les dossiers médicaux pertinents à sa disposition, y compris les rapports diagnostiques, de façon à avoir une bonne compréhension des antécédents médicaux pertinents et du processus de lésion en cause;
- caractère opportun de l’examen médical par rapport à la question traitée;
- degré de connaissance de la personne professionnelle de la santé à l’égard des antécédents médicaux passés et présents et de leur impact sur l’opinion médical;
- mesure dans laquelle la personne professionnelle de la santé connaît et comprend le milieu de travail de la personne blessée ou malade dans le contexte de la déficience persistante;
- expertise des personnes offrant une opinion et pertinence relativement à la question traitée. Référence à la littérature médicale pertinente pour appuyer l’opinion et les recommandations;
- preuve ou opinion basée sur un examen de la personne blessée ou malade. Évaluation des plaintes et des symptômes par rapport aux constatations cliniques;
- conclusion logique et bien expliquée de l’opinion, y compris les constatations médicales à l’appui.
L’importance de ces facteurs dépend des circonstances propres à chaque cas. Même après avoir évalué les preuves médicales, d’après les points considérés ci-dessus, il est possible qu’il y ait toujours des opinions divergentes qui, de l’avis de la personne décideuse, sont de poids égal. Dans ces cas, les opinions médicales de poids égal sont évaluées en même temps que tous les autres renseignements pertinents pour rendre une décision.
Le « bénéfice du doute » est un principe d’indemnisation décrit au paragraphe 119 (2) de la Loi. On a recours à ce principe lorsque les preuves à l’appui ou à l’encontre d’un résultat particulier sont approximativement égales en poids, le bénéfice du doute étant donné à la personne blessée ou malade.
Le principe du bénéfice du doute n’est pas appliqué à l’évaluation des preuves médicales ou des opinions médicales conflictuelles de poids égal afin d’accorder un plus grand poids à l’opinion qui favorise la personne blessée ou malade. On a recours à ce principe seulement lorsque toutes les preuves à l’appui ou à l’encontre d’un résultat particulier sont approximativement égales en poids. C’est toujours la personne décideuse qui rend une décision concernant l’application du principe du bénéfice du doute.
Communication des décisions
Dans la mesure du possible, nous communiquons toutes les décisions d’indemnisation verbalement aux parties du lieu de travail puis les confirmons par écrit. La lettre de décision doit
- indiquer la question qui a fait l’objet de la décision,
- fournir un résumé des faits du dossier,
- fournir les règles d’admissibilité qui s’appliquent à cette question (p. ex., critères ou normes d’une politique ou d’une loi),
- fournir les motifs de la décision qui a été rendue, en expliquant comment les règles d’admissibilité ont été satisfaites ou non,
- faire référence seulement aux preuves qui sont pertinentes au regard de la décision, et
- inclure le délai de contestation de la décision pour toutes les décisions défavorables.
Nous communiquons nos décisions dans un langage simple afin de nous assurer que toutes les personnes concernées comprennent la décision et les raisons qui l’ont motivée. Nous décrivons les éléments pertinents pris en compte dans le processus décisionnel. Lorsque la personne décideuse doit évaluer des opinions ou des renseignements médicaux divergents ou apparemment contradictoires, la lettre de décision comprend une explication du poids relatif de la preuve. L’explication indique si la preuve ou l’opinion a été acceptée ou non ainsi que les raisons pour lesquelles la preuve ou l’opinion s’est vu accorder plus ou moins de poids.
Conclusion
Toutes les décisions sont fondées sur les renseignements qui sont pertinents par rapport à la question faisant l’objet de la décision. Lorsque les renseignements médicaux sont pertinents, la décision est fondée sur les renseignements reçus des personnes professionnelles de la santé traitantes ainsi que sur toutes les autres sources de renseignements médicaux, y compris les services et programmes de soins de santé de la WSIB.
Aucune décision n’est rendue en l’absence de renseignements pertinents, y compris les rapports médicaux de toutes les personnes professionnelles de la santé, à moins que tout effort raisonnable déployé en vue d’obtenir les documents manquants ait échoué. Lorsqu’il existe des avis ou des renseignements médicaux variés ou divergents, nous nous efforçons de comprendre et d’intégrer les renseignements ou de concilier les différences. Cela peut nécessiter de contacter la personne professionnelle de la santé. Si nécessaire, une opinion médicale, une réponse à des questions précises posées par l’équipe de gestion des cas ou une communication entre médecins sont demandées au moyen d’une étude de cas dans le cadre du Programme d’évaluation de santé professionnelle ou d’un programme ou service approprié du continuum des soins de santé de la WSIB.
Les preuves ou les opinions qui ne sont pas acceptées ou qui se voient accorder moins de poids sont indiquées ainsi que les raisons qui ont motivé la personne décideuse dans l’évaluation de leur poids relatif.
Historique du document :
Septembre 2023 – révision.
Mai 2017 – révisé pour améliorer les directives concernant la communication avec les personnes professionnelles de la santé traitantes des travailleuses et des travailleurs (page 5).
Mars 2015 – remplace le Guide sur les meilleures approches, Évaluation de la preuve médicale, octobre 2005.
Réexamen prévu :
Septembre 2028