Formulaire de demande d'accès à l'information

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Méthode de demande

Demande et paiement en ligne

Demande et paiement par la poste

Par la poste ou en personne (à n’importe quel bureau de la WSIB)

Vous pouvez remplir et imprimer le Formulaire de demande d’accès à l’information, puis le poster ou le soumettre, accompagné d’un chèque ou d’un mandat de 5 $, payable à la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail :

Workplace Safety and Insurance Board
200 Front Street West
Privacy and FOI Office, 21st floor
Toronto, ON
M5V 3J1

Type de demande

Accès aux dossiers généraux

Accès aux renseignements personnels

Nom de famille

Prénom

Numéro(s) de dossier

Nom de l’entreprise

Adresse (rue, app., CP, RR)

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Courriel

Faites-vous la demande en votre nom?

Oui

Non

Veuillez indiquer le nom de la personne au nom de laquelle vous agissez à titre de représentant

Remarque : Nous pourrions communiquer avec vous pour vérifier votre identité ou confirmer le consentement que vous avez obtenu afin d’agir en tant que personne agente ou de personne représentante.

Veuillez fournir une description des documents ou renseignements personnels que vous demandez. Veuillez fournir le plus de détails possible, y compris les dates.

Méthode d’accès aux dossiers préférée

Examiner l'original

Recevoir une copie

Date

Signature

Vous pouvez taper votre nom en guise de signature de soumission en ligne.

Pour faire une demande d'accès à l'information, vous devez remplir ce formulaire de demande, l’imprimer (au moyen de l’option Imprimer de votre navigateur Web ou du raccourci-clavier Ctrl+P) et le poster ou le soumettre en personne, accompagné des frais de 5 $, en espèces ou par chèque à l’ordre de la WSIB, à :

FOI Access Specialist
200 Front Street West
Privacy Office, 21st floor
Toronto, ON
M5V 3J1

Les renseignements personnels consignés dans le présent formulaire sont recueillis conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPV) et serviront au traitement de votre demande. Toute question concernant la collecte de renseignements personnels doit être adressée à notre Bureau de protection de la vie privée et de l'accès à l'information.

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