Formulaire d’inscription des écoles et collèges privés d’enseignement professionnel à des fins de parrainage

Indique un champ obligatoire.

Choisir le type d’établissement :

Collège privé d’enseignement professionnel

École privée

Les deux

Raison sociale de l’établissement :

Nom commercial de l’établissement :

Veuillez sélectionner le ministère auprès duquel l’établissement est immatriculé :

Ministère des Collèges et Universités

Ministère de l’Éducation

Les deux

Numéro d’immatriculation attribué par le ministère des Collèges et Universités :

Numéro d’immatriculation attribué par le ministère de l’Éducation :

Adresse des services d’éducation ou de formation

Adresse municipale

Ville

Province

Code postal

Site Web

No de facturation du prestataire de la WSIB (si vous le connaissez)

L’adresse postale diffère-t-elle de celle des services d’éducation ou de formation?

Oui

Non

Adresse postale

Adresse municipale

Ville

Province

Code postal

Principale personne-ressource (à qui la WSIB peut transmettre les renseignements sur l’orientation de la personne étudiante)

Prénom :

Nom de famille :

Titre de poste :

Numéro de téléphone :

Adresse électronique :

Autre personne-ressource

Prénom :

Nom de famille :

Titre de poste :

Numéro de téléphone :

Adresse électronique :

Déclaration :

Le campus/lieu de formation indiqué dans ce formulaire est immatriculé auprès du ministère des Collèges et Universités de l’Ontario et(ou) du ministère de l’Éducation de l’Ontario.
Le campus/lieu de formation est doté d’un numéro d’immatriculation ministérielle.
Je reconnais avoir lu, comprendre et accepter les modalités de parrainage par la WSIB à l’égard des écoles et collèges privés d’enseignement professionnel pour 2024 en vue de les respecter.
- Si vous n’avez pas encore de copie de nos modalités pour 2024, veuillez nous envoyer un courriel modalitesparrainage@wsib.on.ca afin d’en recevoir une avant de vous inscrire auprès de nous.
J’utiliserai les services en ligne de la WSIB par l’entremise de TELUS Santé pour facturer mes services de manière électronique.
Je conviens de communiquer avec la WSIB en cas de tout changement de renseignements relatifs à mon inscription ou à ma qualification.
J’ai l’autorisation de remplir, de soumettre et de signer électroniquement le présent formulaire d’inscription au nom de l’établissement.

Signature de la personne soumettant ce formulaire

Prénom :

Nom de famille :

Titre de poste :

Numéro de téléphone :

Adresse électronique :

En cochant cette case, je confirme accepter les énoncés ci-dessus ainsi que les modalités de parrainage par la WSIB à l’égard des écoles et collèges privés d’enseignement professionnel pour 2024. Je reconnais que si je n’adhère pas aux modalités ci-dessus, je risque mon retrait de la liste des prestataires approuvés de la WSIB. Cela constitue votre signature. Vous devez indiquer vos coordonnées dans les champs ci-dessus.

Pour toute question à propos de l’inscription de votre établissement auprès de la WSIB ou pour obtenir une copie de nos modalités de parrainage pour 2024, envoyez-nous un courriel à modalitesparrainage@wsib.on.ca. Pour vous inscrire à la facturation en ligne, visitez le portail d’enregistrement TELUS Santé.