Sur cette page :
- Mise en page du formulaire 7
- Définitions des attributs de champ
- Caractéristiques des champs et règles administratives – Formulaire 7
- Section A – Renseignements sur la travailleuse ou le travailleur
- Section B – Renseignements sur l’employeur
- Section C – Date de l’accident ou de la maladie et renseignements
- Section D – Soins de santé
- Section E – Interruption de travail – Aucune interruption de travail
- Section F – Retour au travail
- Section G – Renseignements sur le salaire de base et l’emploi
- Section H – Renseignements supplémentaires sur le salaire
- Section I – Horaire de travail
- Section J – Déclaration
- Section K – Autres renseignements
Mise en page du formulaire 7
- Renseignements sur la travailleuse ou le travailleur
- Renseignements sur l’employeur
- Date de l’accident ou de la maladie et renseignements
- Soins de santé
- Interruption de travail – Aucune interruption de travail
- Retour au travail
- Renseignements sur le salaire de base et l’emploi
- Renseignements supplémentaires sur le salaire
- Horaire de travail
- Déclaration
- Autres renseignements
Chaque section contient un certain nombre de champs. Chaque champ a été analysé pour établir des règles obligatoires ou facultatives ainsi que pour définir les caractéristiques des données.
Définitions des attributs de champ
| Attribut de champ | Définition |
|---|---|
| Caractère alpha | Champ non numérique : caractères alphabétiques, y compris les caractères spéciaux comme les tirets, les apostrophes et les caractères français majuscules et minuscules. |
| Caractère alphanumérique | Champ pouvant contenir des caractères numériques, alphabétiques ou spéciaux, entre autres les parenthèses, les tirets et les barres obliques. |
| Montant d’argent | Champ défini en dollars et en cents. Par exemple : 4,25 $ est représenté de la manière suivante : 3(2). |
| Caractère numérique | Champ restreint aux chiffres 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et aux virgules décimales. Par exemple, 4,25 est représenté de la manière suivante : 3(2). |
| Caractère non numérique | Champ alpha qui accepte les lettres de A à Z et les caractères spéciaux comme les tirets, les barres obliques, les perluètes et les apostrophes, mais qui n’admet pas les chiffres. |
| Texte | Champ de texte libre, semblable à un champ alphanumérique. |
REMARQUE : Veuillez utiliser des majuscules et des minuscules pour entrer les renseignements. Évitez d’écrire seulement en majuscules.
Caractéristiques des champs et règles administratives – Formulaire 7
| Nom de la zone étiquette | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
|---|---|---|---|
| Nom d’entrée | |||
| Numéro de dossier | F | 8 caractères numériques | S.O. |
| Titre ou poste | O | 40 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Depuis combien de temps cette personne occupe-t-elle ce poste? | O | 12 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Numéro d’assurance sociale | O | 9 caractères numériques | S.O. |
| Indiquez si cette personne est : | F | Cases à cocher : une personne dirigeante une personne représentante élue une personne propriétaire une personne conjointe ou membre de la famille de l’employeur | Plus d’une case peut être cochée. |
| Est-ce qu’un syndicat ou une convention collective protège la travailleuse ou le travailleur? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Numéro de référence de la travailleuse ou du travailleur | F | 15 caractères alphanumériques | Champ non obligatoire. |
| Langue préférée de la travailleuse ou du travailleur | O | Cases à cocher : Anglais Français Autre 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Autre | F/O | 20 caractères alpha | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. |
| Date de naissance – jjmmaa | O | 8 caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – 00000000 est interdit. |
| Numéro de téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN |
| Sexe | O | Cases à cocher : H F 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Date d’embauche – jjmmaa | O | 8 caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. 00000000 est interdit. |
| Nom de famille | O | 25 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Prénom | O | 20 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Adresse (numéro, rue, appartement) | O | 45 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Ville | O | 30 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Province | O | 3 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Code postal | O | 10 caractères alphanumériques | De 1 à 10 caractères alphanumériques requis (l’adresse postale peut être à l’extérieur du Canada). |
| Nom de la zone étiquette | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
|---|---|---|---|
| Nom d’entrée | |||
| Appellation commerciale et raison sociale (si différentes, fournir les deux) | O | 45 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Adresse postale | O | 45 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Ville | O | 30 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Province | O | 3 caractères non numériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| Code postal | O | 10 caractères alphanumériques | De 1 à 10 caractères alphanumériques requis (l’adresse postale peut être à l’extérieur du Canada). |
| Numéro de téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN |
| Télécopieur | F | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN |
| Cochez l’une des cases : | O | Cases à cocher : Numéro d’entreprise Numéro de compte 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Inscrivez le numéro | O | 8 caractères alphanumériques ou 7 caractères numériques | Si la case du numéro d’entreprise est cochée, le champ est alphanumérique et il faut entrer au moins 1 chiffre. Un maximum de 6 chiffres et de 2 caractères alpha est permis. Si la case du numéro de compte est cochée, le champ est numérique et il faut entrer entre 1 et 12 chiffres (ne pas afficher les zéros non significatifs). |
| Groupe de taux | F/O | 3 caractères numériques | NNN (si la catégorie/sous-catégorie et le code du SCIAN sont fournis, le groupe de taux n’est pas requis). Le groupe de taux et le code de l’unité de classification doivent être soumis ensemble. |
| Code de l’unité de classification | F/O | 8 caractères alphanumériques | NNNN-NNN (si la catégorie/sous-catégorie et le code du SCIAN sont fournis, le code de l’unité de classification n’est pas requis). Le groupe de taux et le code de l’unité de classification doivent être soumis ensemble. |
| Code de classification [catégorie/sous-catégorie] | F/O | 3 caractères alphanumériques | NNN (si le groupe de taux et le code de l’unité de classification sont fournis, la catégorie/sous-catégorie n’est pas requise). Le code de classification et le code du SCIAN doivent être soumis ensemble. |
| Code du SCIAN | F/O | 6 caractères alphanumériques | NNNNNN (si le groupe de taux et le code de l’unité de classification sont fournis, le code du SCIAN n’est pas requis). Le code de classification et le code du SCIAN doivent être soumis ensemble. |
| Description de l’activité commerciale | O | 40 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère alphanumérique. |
| Votre entreprise compte-t-elle 20 membres du personnel ou plus? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Adresse de l’établissement où la travailleuse ou le travailleur est en poste (si différente de l’adresse postale – n’utilisez pas d’abréviations) | F | 45 caractères alphanumériques | S.O. |
| Ville | F | 30 caractères alpha | S.O. |
| Province | F | 3 caractères alpha | S.O. |
| Code postal | F | 10 caractères alphanumériques | ?????????? |
| Autre numéro de téléphone | F | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN |
Nom de la zone étiquette
| ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| 1 | Date et heure de l’accident/où vous avez eu connaissance de la maladie | O | 8 caractères numériques (date) 5 caractères alphanumériques (heure) | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – 00000000 est interdit. |
du matin de l’après-midi/du soir | O | Cases à cocher : du matin de l’après-midi/du soir 1 caractère alphanumérique | NN:NN Un seul choix possible. 01:00 à 12:59 | |
| Date et heure de la déclaration à l’employeur | O | 8 caractères numériques (date) 5 caractères alphanumériques (heure) | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – 00000000 est interdit. | |
du matin de l’après-midi/du soir | O | Cases à cocher : du matin de l’après-midi/du soir 1 caractère alpha | NN:NN Un seul choix possible. 01:00 à 12:59 | |
| 2 | À qui la maladie ou l’accident a-t-il été déclaré? (Nom et titre) | O | Ligne un – 45 caractères alphanumériques | Il faut entrer au moins 1 caractère. |
| F | Ligne deux – 12 caractères alphanumériques | |||
| Téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN | |
| Poste | F | 6 caractères numériques | ||
| 3 | La lésion est-elle | O | Cases à cocher : un événement soudain et précis? apparue graduellement? une maladie professionnelle? un décès? 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| 4 | Type d’accident ou de maladie : (Cochez tous les éléments qui s’appliquent.) | O | Cases à cocher : Heurt ou coincement Effort excessif Mouvement répétitif Incendie ou explosion Chute Substance nocive ou agent environnemental Agression Glissade ou trébuchement Accident de véhicule automobile Autre | Plus d’une case peut être cochée. |
| Autre | F/O | 35 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| 5 | Siège de la lésion (partie du corps) – (Cochez tous les éléments qui s’appliquent.) | O | Cases à cocher : Orteil(s) du pied gauche | Plus d’une case peut être cochée. |
| Autre | F/O | 25 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Au moins 1 caractère requis si le champ est obligatoire. | |
| 6 | Expliquez comment est survenu l’accident ou la maladie et ce qui l’a causé en indiquant ce que la travailleuse ou le travailleur faisait à ce moment-là | O | 600 caractères alphanumériques | Au moins 1 caractère requis. 6 lignes de 86 caractères alphanumériques, et 1 ligne de 84 caractères alphanumériques. |
| 7 | L’accident ou la maladie est-il survenu sur la propriété de l’employeur (lieux achetés, loués ou entretenus)? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Précisez où (usine, entrepôt, stationnement, chez une personne cliente, etc.) | O | 55 caractères alphanumériques | Au moins 1 caractère requis. | |
| 8 | L’accident ou la maladie est-il survenu hors de l’Ontario? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Si oui, où? (ville, province, État, pays) | F/O | 55 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée. Au moins 1 caractère requis si le champ est obligatoire. | |
| 9 | Y a-t-il eu des témoins de cet accident ou de cette maladie, et d’autres membres du personnel y sont-ils mêlés? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Si oui, veuillez fournir les noms, titres et numéros de téléphone de ces personnes. | F/O | 200 caractères alphanumériques | (Deux champs de 100 caractères alphanumériques chacun) Première ligne obligatoire si la case « oui » est cochée. Au moins 1 caractère requis dans le 1er champ. Le 2e champ est facultatif et peut rester vide. | |
| 10 | Y a-t-il quelqu’un qui ne travaille pas pour vous qui est partiellement ou totalement responsable de cet accident ou de cette maladie? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Si oui, veuillez fournir son nom et son numéro de téléphone au travail. | F/O | 100 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| 11 | Êtes-vous au courant d’un problème, d’une lésion ou d’un trouble de santé préexistant semblable ou connexe? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Si oui, veuillez expliquer : | O | 50 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| 12 | Si vous avez des préoccupations concernant cette demande, veuillez joindre des observations écrites au formulaire. | F | Case à cocher : Observations jointes 1 alphanumérique | Remarque : Le projet interentreprises du formulaire 7 ne prend pas en charge les pièces jointes. |
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| 1 | Est-ce que la travailleuse ou le travailleur a obtenu des soins de santé pour cette lésion? | O | Cases à cocher : oui non | Un seul choix possible. |
| Si oui, quand? | F/O | 8 caractères numériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée. Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. 00000000 est interdit. | |
| 2 | Quand avez-vous appris que la travailleuse ou le travailleur avait reçu des soins de santé? | F/O | 8 caractères numériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée à la question 1 de la section D. Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. 00000000 est interdit. |
| 3 | Où est-ce que la travailleuse ou le travailleur a reçu des soins pour sa lésion ou maladie? (Cochez tous les éléments qui s’appliquent.) | O | Cases à cocher : Au travail Ambulance Service des urgences Hospitalisation Cabinet d’une personne spécialiste de la santé Clinique Autre 1 caractère alpha | Plus d’une case peut être cochée. |
| Autre | F/O | 70 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère alphanumérique si le champ est obligatoire. | |
| Nom, adresse et numéro de téléphone de la personne spécialiste de la santé ou de l’établissement qui a fourni des soins à cette travailleuse ou ce travailleur (si vous le savez). | F | 190 caractères alphanumériques | 1 ligne de 50 caractères alphanumériques par ligne 2 lignes de 70 caractères alphanumériques par ligne | |
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| 1 | Veuillez cocher l’un des énoncés suivants. Après le jour de l’accident/où vous avez eu connaissance de la maladie, cette travailleuse ou ce travailleur : | O | Cases à cocher : a repris son emploi habituel et n’a pas interrompu son travail ni perdu de gains. (Remplissez les sections G et J.) a accompli un travail modifié et n’a pas interrompu son travail ni perdu de gains. (Remplissez les sections F, G et J.) a interrompu son travail et(ou) perdu des gains. (Remplissez toutes les sections restantes.) 1 caractère alpha | Un seul choix possible. Si la 1re case de la section E est cochée, invoquez les règles pour les sections G et J. Si la 2e case de la section E est cochée, invoquez les règles pour les sections F, G et J. Si la 3e case de la section E est cochée, invoquez les règles pour les sections F, G, H, I et J. |
| Indiquez la date du premier jour de l’interruption de travail | F/O | 8 caractères numériques | Obligatoire si la 3e case de la section E est cochée. Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. 00000000 est interdit. | |
| Date du retour au travail (si vous la connaissez) | F | 8 caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – 00000000 est interdit. | |
| F/O | Cases à cocher : Travail habituel Travail modifié | Si le champ « Date du retour au travail » est rempli, une case doit être cochée. | ||
| 2 | Ces renseignements sur l’interruption de travail, la non-interruption du travail ou le travail modifié sont confirmés par : | O | Cases à cocher : Moi-même Autre | Un seul choix possible. |
| Nom | O | 35 caractères non numériques | En principe, la personne signataire/qui soumet le formulaire 7 coche « Moi-même ». Si « Moi-même » est coché, le champ du nom est facultatif. Si la case « Autre » est cochée, le champ « Nom » est obligatoire. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| Téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN | |
| Poste | F | 6 caractères numériques | S.O. | |
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| No | Nom d’entrée | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| 2 | Avez-vous discuté d’un travail modifié avec cette travailleuse ou ce travailleur? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| 3 | Avez-vous offert un travail modifié à cette travailleuse ou ce travailleur? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Si oui, l’offre a-t-elle été | F/O | Cases à cocher : acceptée? refusée? 1 caractère alpha | Un seul choix possible si la case « oui » est cochée. | |
| Si elle a été refusée, veuillez joindre une copie de l’offre écrite présentée à la travailleuse ou au travailleur. | S.O. | S.O. | Ce formulaire 7 ne prend pas en charge les pièces jointes. | |
| 4 | Qui a la responsabilité d’organiser le retour au travail de la travailleuse ou du travailleur? | O | Cases à cocher : Moi-même Autre 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Nom | F/O | 35 caractères non numériques | En principe, la personne signataire/qui soumet le formulaire 7 coche « Moi-même ». Si « Moi-même » est coché, le champ du nom est facultatif. Si la case « Autre » est cochée, le champ du nom est obligatoire. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| Téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN | |
| Poste | F | 6 caractères numériques | NNNNNN Au moins 1 caractère si des données sont entrées. | |
(La section F doit être remplie si, à la section E, la 2e ou la 3e case de la question 1 est cochée.)
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| 1 | Quelle est la situation de la travailleuse ou du travailleur? (Veuillez cocher tous les éléments qui s’appliquent.) | O | Cases à cocher : Emploi permanent à temps plein Emploi permanent à temps partiel Emploi temporaire à temps plein Emploi temporaire à temps partiel Emploi occasionnel ou irrégulier Emploi saisonnier Travail contractuel Élève Emploi non rémunéré/stagiaire Personne apprentie autorisée Assurance facultative Personne propriétaire exploitante ou sous-traitante Autre | Plus d’une case peut être cochée. |
| Autre | F/O | 50 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
| 2 | Taux salarial habituel ($) | O | 7(2) (montant d’argent) | De zéro à 99999,99 (inclusivement). |
| O | Cases à cocher : autre | Un seul choix possible. | ||
| Autre | F/O | 30 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Il faut entrer au moins 1 caractère si le champ est obligatoire. | |
(La section G doit être remplie si, à la section E, la 1re, la 2e ou la 3e case de la question 1 est cochée.)
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| 1 | Montant ou code de demande nette : Fédéral | O | 7(2) (montant d’argent) ou 2 caractères alphanumériques | Montant de demande nette : De 1 à 5 chiffres pour la partie entière. De 0 à 2 chiffres pour la partie décimale. La virgule décimale est seulement requise lorsque des chiffres décimaux sont entrés. Les décimales, y compris la virgule décimale, sont facultatives. Code de demande nette : Seules les valeurs suivantes doivent être permises : 0, 00, 1, 01, 2, 02, 3, 03, 4, 04, 5, 05, 6, 06, 7, 07, 8, 08, 9, 09, 10, X, 0X, E, 0E Les lettres X et E doivent être en majuscule. |
| Provincial | 7(2) (montant d’argent) ou 2 caractères alphanumériques | Montant de demande nette : De 1 à 5 chiffres pour la partie entière. De 0 à 2 chiffres pour la partie décimale. La virgule décimale est seulement requise lorsque des chiffres décimaux sont entrés. Les décimales, y compris la virgule décimale, sont facultatives. Code de demande nette : Seules les valeurs suivantes doivent être permises : 0, 00, 1, 01, 2, 02, 3, 03, 4, 04, 5, 05, 6, 06, 7, 07, 8, 08, 9, 09, 10, X, 0X, E, 0E Les lettres X et E doivent être en majuscule. | ||
| 2 | La paie de vacances est-elle incluse dans chaque chèque? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Indiquez le pourcentage % | F/O | 4(2) caractères numériques | Champ obligatoire si la case « oui » est cochée. De 01,00 à 99,99. | |
| 3 | Date et heure du dernier jour de travail | O | 8 caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – 00000000 est interdit. |
| Heure | O | 5 caractères alphanumériques | HH:MM 01:00 à 12:59 | |
| du matin de l’après-midi/du soir | O | Cases à cocher : du matin de l’après-midi/du soir 1 caractère alpha | Un seul choix possible. | |
| 4 | Heures normales le dernier jour de travail De | O | 5 caractères alphanumériques | HH:MM 01:00 à 12:59 |
| du matin de l’après-midi/du soir | O | Cases à cocher : du matin de l’après-midi/du soir 1 caractère alpha | Un seul choix possible. | |
| À | O | 5 caractères alphanumériques | HH:MM 01:00 à 12:59 | |
| 5 | Gains normaux au dernier jour de travail ($) | O | 7(2) (montant d’argent) | De 0,00 à 99999,99. |
| 6 | Gains normaux au dernier jour de travail ($) | O | 7(2) (montant d’argent) | De 0,00 à 99999,99. |
| 7 | Avance sur le salaire : Est-ce que la travailleuse ou le travailleur reçoit un salaire pendant son rétablissement? | O | Cases à cocher : oui non 1 caractère alpha | Un seul choix possible. |
| Si oui, précisez : | F/O | Cases à cocher : Plein salaire normal Autre | Un seul choix possible si la case « oui » est cochée. | |
| Autre | F/O | 25 caractères alphanumériques | Champ obligatoire si la case « Autre » est cochée. Au moins 1 caractère requis si le champ est obligatoire. | |
| 8 | Autres gains (sauf le salaire habituel) : Fournissez le total des gains supplémentaires pour chacune des quatre semaines précédant l’accident ou la maladie. *Pour les travailleuses ou travailleurs sur quarts rotatifs : Si le cycle des quarts de travail dépasse quatre semaines, veuillez joindre les renseignements sur les gains du dernier cycle complet de quarts terminé avant la date de l’accident ou de l’apparition de la maladie. | F | Tableau de saisie pour : Période – Semaine 1 : Des 8 caractères numériques Au 8 caractères numériques Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) 7(2) (montant d’argent) Paie des heures supplémentaires volontaires ($) 7(2) (montant d’argent) Période – Semaine 2 : Du 8 caractères numériques Au 8 caractères numériques Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) 7(2) (montant d’argent) Paie des heures supplémentaires volontaires ($) 7(2) (montant d’argent) Période – Semaine 3 : Du 8 caractères numériques Au 8 caractères numériques Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) 7(2) (montant d’argent) Paie des heures supplémentaires volontaires ($) 7(2) (montant d’argent) Période – Semaine 4 : Du 8 caractères numériques Au 8 caractères numériques Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) 7(2) (montant d’argent) Paie des heures supplémentaires volontaires ($) 7(2) (montant d’argent) | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. 00000000 est interdit dans le champ de la date. De 0,00 à 99999,99. Si une réponse est entrée pour « Du », quelle que soit la période, « Au » est obligatoire. Les périodes peuvent être entrées dans n’importe quel ordre : permettre l’entrée de n’importe quelle période et la sélection de toutes les combinaisons de périodes. Permettre la sélection de « Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) » ou de « Paie des heures supplémentaires volontaires ($) » ou des deux, sans sélection d’autres colonnes de gains. Permettre la sélection de toutes les combinaisons possibles de « Paie des heures supplémentaires obligatoires ($) », « Paie des heures supplémentaires volontaires ($) » et toutes les autres colonnes de gains. |
| Remplissez les espaces ci-dessous pour tout autre gain (indiquez commission, prime de quart, prime, boni, pourboire, % tenant lieu de, etc.) | O | Période – Semaine 1 7(2) (montant d’argent) | De 0,00 à 99999,99. Les autres types de gains peuvent être les suivants : Boni Commission Primes de quart % tenant lieu de (converti en un montant qui représente le pourcentage) Autre (à entrer) Prime Pourboire Minimum 1 et maximum 15 caractères alphanumériques si « Autre (à entrer) » est sélectionné. Dans les en-têtes concernant les autres types de gains, permettre toutes les combinaisons de sélections, ainsi que les duplications. La sélection des en-têtes est facultative. Si des dates de commencement et de fin (« Du » et « Au ») sont fournies pour n’importe laquelle des quatre semaines, une valeur en dollars de 0,00 (zéro) ou plus doit être entrée dans toutes les colonnes des autres gains (commission, pourboire, etc.) pour la semaine en question. Les espaces ne sont pas acceptables dans ces colonnes. | |
(La section H doit être remplie si, à la section E, la 3e case de la question 1 est cochée.)
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| (Remplissez A, B ou C. N’indiquez pas les quarts de travail supplémentaires.) | O | Cases à cocher : Horaire habituel Quarts rotatifs répétés Horaire variable ou irrégulier 1 caractère alphanumérique | Un seul choix possible. | |
| (A) | Horaire habituel – Indiquez les heures et les jours de travail normaux. | F/O | Fenêtres de saisie pour : Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 4(2) | Obligatoire si les cases à « (B) » ou à « (C) » ne sont pas cochées. Des données doivent être entrées dans au moins un champ de jour. Chiffre plus grand que zéro et plus petit que ou égal à 24. |
| ou (B) | Quarts rotatifs répétés – Indiquez : | F/O | Fenêtres de saisie pour : Nombre de jours de travail 4(2) caractères numériques Nombre de jours de congé 4(2) caractères numériques Nombre d’heures par quart 4(2) caractères numériques Nombre de semaines par cycle 4(2) caractères numériques | Tous les champs (B) sont obligatoires si les cases à « (A) » ou « (C) » ne sont pas cochées. Il faut entrer un chiffre plus grand que zéro et plus petit que ou égal à 99,99 jours, quarts de travail ou semaines. |
| Ou | Horaire variable ou irrégulier | F/O | Champs de saisie du tableau | Obligatoire si les cases à « (A) » ou à « (B) » ne sont pas cochées. |
| (C) | Horaire – Fournissez le total des heures et des quarts de travail normaux de chaque semaine pour les quatre semaines précédant l’accident ou la maladie. (N’indiquez pas les heures et quarts supplémentaires.) | Semaine 1 : Du/Au (jj/mm/aa) 8 caractères numériques Total des heures travaillées 5(2) caractères numériques Total des quarts de travail 5(2) caractères numériques Semaine 2 : Du/Au (jj/mm/aa) 8 caractères numériques Total des heures travaillées 5(2) caractères numériques Total des quarts de travail 5(2) caractères numériques Semaine 3 : Du/Au (jj/mm/aa) 8 caractères numériques Total des heures travaillées 5(2) caractères numériques Total des quarts de travail 5(2) caractères numériques Semaine 4 : Du/Au (jj/mm/aa) 8 caractères numériques Total des heures travaillées 5(2) caractères numériques Total des quarts de travail 5(2) caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa. Il faut entrer un chiffre plus grand que zéro et plus petit que ou égal à 168,00 heures ou quarts de travail. | |
(La section I doit être remplie si, à la section E, la 3e case de la question 1 est cochée.)
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| Nom de la personne ayant rempli ce rapport (en caractères d’imprimerie) | O | 50 caractères alpha | Au moins 1 caractère requis. | |
| Titre officiel | O | 50 caractères alpha | Au moins 1 caractère requis. | |
| Signature | S.O. | S.O. | S.O. | |
| Téléphone | O | 13 caractères alphanumériques | (NNN)NNN-NNNN | |
| Poste | F | 6 caractères numériques | S.O. | |
| Date jjmmaa | O | 8 caractères numériques | Convertir le champ « année » à 4 chiffres – jjmmaaaa – L’entrée « 00000000 » et les dates ultérieures sont interdites. | |
(La section J doit être remplie si, à la section E, la 2e ou la 3e case de la question 1 est cochée.)
| Nom de la zone étiquette | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Nom d’entrée | Obligatoire, facultatif, vérifié, choix dans une liste | Caractéristiques du champ | Règles de modification |
| Autres renseignements | F | 3564 caractères alphanumériques | Champ de texte libre. 44 lignes de 81 caractères alphanumériques par ligne. Au moins 1 caractère alphanumérique par ligne remplie. | |