Soumettre un avis de lésion ou de maladie

Un avis de lésion ou de maladie est un formulaire de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) que vous devez remplir et envoyer à la WSIB lorsque vous vous blessez ou que vous contractez une maladie au travail. En remplissant ce formulaire, vous pouvez nous expliquer comment est survenue la lésion ou maladie et ce qui l’a causée. Ce formulaire nous permet aussi d’obtenir les renseignements dont nous avons besoin pour rendre une décision et traiter votre demande. Il est différent du formulaire que vous avez peut-être rempli pour votre employeur à votre lieu de travail. 

En remplissant et en nous envoyant ce formulaire, vous présentez une demande de prestations à la WSIB. Vous devez présenter une demande dans les six mois suivant une lésion ou dans les six mois suivant le diagnostic d’une maladie professionnelle.

Pour plus de renseignements sur la WSIB et les services qu’elle offre, veuillez consulter Votre guide.

Vous pouvez obtenir ce formulaire de plusieurs façons :

• trouvez-le dans la section Formulaires du site Web, remplissez-le et soumettez-le en ligne;
• votre représentante ou représentant syndical, ou encore votre bureau syndical local, peut en avoir un à vous remettre;
• appelez ou visitez le bureau local de la WSIB et demandez un avis de lésion ou de maladie.

Si vous avez besoin d’aide ou ne pouvez pas remplir l’avis vous-même, nous vous suggérons de demander d’abord à un membre de votre famille ou à un ami de vous aider. Vous pouvez également nous appeler au 1-800-387-0750, du lundi au vendredi, de 7 h 30 à 19 h 45.  Si vous êtes une personne sourde ou malentendante, accéder à l’appareil de télécommunication pour sourds (ATS) en composant le 1-800-387-0050.

Vous devez le soumettre en ligne. 

N’oubliez pas d’en remettre une copie à votre employeur et d’en conserver une pour vos dossiers. Veuillez écrire lisiblement à l’encre noire.

Veuillez vous assurer que tous les renseignements sont complets et exacts. Tout renseignement inexact pourrait retarder le traitement de votre demande. Assurez-vous d’inclure ce qui suit :

• nom au complet;
• adresse postale complète;
• numéro de téléphone;
• date de naissance; et
• numéro d’assurance sociale.

Veuillez noter que vous devez inscrire votre nom et votre numéro d’assurance sociale sur toutes les pages.

Indiquez la date à laquelle vous avez commencé à travailler pour votre employeur. Si vous avez travaillé pour cet employeur auparavant (par exemple, si vous êtes une travailleuse ou un travailleur temporaire ou saisonnier), indiquez la date la plus récente (la dernière date) à laquelle vous avez commencé à travailler pour cet employeur.

Indiquez la durée (en années, mois, semaines ou jours) pendant laquelle vous avez exercé votre emploi avant votre lésion ou maladie. 

Par exemple, vous avez travaillé pour la société ABC pendant six ans, d’abord comme expéditeur-réceptionnaire pendant deux ans, puis comme chef de groupe dans l’entrepôt pendant un an, et enfin comme directeur d’entrepôt pendant trois ans. Vous étiez directeur lorsque vous avez subi la lésion. Dans ce cas, indiquez pendant combien de temps vous avez été directeur (trois ans).

Cochez « oui » si vous souhaitez utiliser nos services de traduction et d’interprétation gratuits. Pour demander de l’aide dans une autre langue, composez le 1-800-465-5606.

Si vous êtes membre d’un syndicat, vous voudrez peut-être communiquer avec celui-ci pour lui demander de l’aide concernant votre demande de prestations. Si vous voulez que votre syndicat vous représente, cochez « oui » à cette question.

Cela signifie que vous consentez à ce que la WSIB discute de votre dossier avec votre représentante ou représentant syndical. Si vous voulez que votre représentant syndical vous aide dans le cadre de ce dossier, cochez « oui ». Nous pourrons ainsi discuter avec cette personne. Si votre représentant syndical veut examiner certains documents versés à votre dossier, vous devez également nous envoyer un avis d’autorisation. Vous pouvez soumettre ce formulaire en même temps que vous soumettez votre avis de lésion ou de maladie. Vous devez remplir un avis d’autorisation même si vous choisissez une représentante ou un représentant n’appartenant pas à votre syndicat.

Cette section nous fournit des renseignements sur votre employeur. Nous avons besoin de tous les renseignements indiqués. Nous les utiliserons pour rendre des décisions dans le cadre de votre dossier et communiquer avec votre employeur au besoin. Au besoin, vérifiez votre talon de paie pour noter les renseignements exacts sur l’employeur, y compris la raison sociale complète. Si vous travaillez pour une agence de placement temporaire, indiquez le nom de l’agence qui vous a trouvé l’emploi, et non le nom du lieu de travail. Vous pouvez indiquer les renseignements sur le lieu où s’est produite la lésion ou maladie dans la section suivante.

Cette section nous fournit des précisions sur votre lésion ou maladie.

Si la lésion s’est produite soudainement (p. ex., vous vous êtes foulé la cheville gauche en glissant sur un plancher mouillé), indiquez la date et l’heure où elle est survenue. Si la lésion ne s’est pas produite soudainement, mais qu’elle est apparue graduellement au fil du temps (p. ex., vous travaillez comme caissière et avez développé une épicondylite latérale en raison du balayage d’articles d’épicerie), indiquez la date approximative à laquelle vous avez ressenti les premiers symptômes.

Indiquez la date et l’heure où vous avez déclaré pour la première fois la lésion ou la maladie à votre employeur. Si vous n’avez pas informé votre employeur, vous devez le faire immédiatement.

Donnez le nom, le titre et le numéro de téléphone de la personne à laquelle vous avez déclaré la lésion ou la maladie. Il peut s’agir de votre superviseur, de votre gestionnaire, de l’infirmière de l’entreprise ou de toute autre personne représentant votre employeur.

Cochez toutes les parties du corps auxquelles vous avez subi une lésion. Si la partie du corps blessée n’est pas énumérée ici, cochez « Autre » et décrivez cette partie du corps. Dites-nous s’il s’agit du côté gauche ou droit de votre corps.

Précisez où (usine, entrepôt, stationnement, aire d’expédition, chez un client, etc.).

Si la maladie ou l’accident n’est pas survenu sur la propriété ou le lieu de travail de votre employeur, dites-nous où cela s’est produit. Par exemple, si vous effectuez des travaux de nettoyage à différents endroits, indiquez le lieu et l’emplacement. Si vous travaillez pour une agence de placement temporaire, indiquez le nom de l’entreprise où l’agence vous a envoyé.

Si oui, vous pouvez choisir de demander des prestations en Ontario ou bien à l’endroit où la lésion ou maladie est survenue. 

Par exemple, si une camionneuse vit en Ontario, mais a un accident au Manitoba, elle peut choisir de présenter une demande de prestations au Manitoba ou en Ontario.
Dans ce cas, nous vous enverrons par la poste un formulaire vous permettant de choisir l’endroit où vous souhaitez demander des prestations. Si vous voulez faire une demande en Ontario, vous devez l’indiquer sur le formulaire. Sans votre choix, nous pouvons établir un dossier, mais nous ne pouvons rendre aucune décision avant d’avoir reçu le formulaire. Vous avez trois mois à compter de la date à laquelle nous vous avons envoyé le formulaire pour nous le renvoyer.

Cochez « oui » si vous avez déjà subi une lésion à cette partie du corps. Cela peut nous aider à trouver des renseignements à propos de votre demande. 

Si vous avez déjà présenté une demande de prestations pour la même lésion ou pour une lésion à la même région du corps, dites-le-nous. Cela nous aidera à décider s’il s’agit d’une récidive dans le cadre d’une demande antérieure plutôt que d’une nouvelle lésion. Les demandes de la CAT sont des demandes plus anciennes datant de l’époque où la WSIB s’appelait la Commission des accidents du travail.

Expliquez-nous en détail comment la lésion ou maladie est survenue et ce que vous faisiez à ce moment-là. Indiquez la taille et le poids de tous les objets que vous manipuliez et décrivez les machines, outils ou véhicules que vous utilisiez. Faites-nous savoir si la température a changé, s’il y avait du bruit ou si vous été en contact avec des produits chimiques, des gaz ou des émanations. Dites-nous si une autre personne était impliquée.

Exemple : « Je déplaçais des boîtes dans l’entrepôt. J’ai soulevé une boîte de 40 lb du plancher pour la placer sur une tablette. J’ai fait un mouvement de torsion vers la droite en soulevant la boîte et je me suis blessé au haut du dos. »

Si votre lésion ou maladie est apparue au fil du temps, parlez-nous du travail que vous faites. Décrivez ce qui suit :

• la fréquence à laquelle vous effectuez ce travail;
• la taille et le poids des objets soulevés;
• depuis combien de temps vous faites ce travail; 
• tout changement à l’égard du travail ou de l’horaire;
• les outils ou les produits que vous utilisez pour effectuer ce travail.

Nous pouvons utiliser ces renseignements pour déterminer le premier jour d’une lésion ou d’une maladie, surtout si elle est apparue au fil du temps.

Vous devez déclarer immédiatement toute lésion ou maladie reliée au travail. Si vous ne l’avez pas fait, nous devons savoir pourquoi.

Indiquez le nom et le titre des collègues de travail à qui vous avez parlé de l’accident ou qui ont pu le voir se produire. Nous devrons peut-être leur parler pour obtenir plus d’informations.

Faites-nous savoir si votre employeur vous a remis une copie de son avis de lésion ou de maladie. S’il ne l’a pas fait, demandez-lui une copie.

Vous devez également remettre à votre employeur une copie de votre avis. Ces renseignements peuvent l’aider à comprendre ce qui s’est passé et à faire en sorte que cela ne se reproduise pas.

Si vous recevez des soins de santé en raison de votre lésion ou maladie, vous devez indiquer à la personne qui vous traite que la lésion est survenue au travail. Cette personne remplira un compte rendu et nous l’enverra afin que nous puissions inclure ces renseignements dans votre demande de prestations. Dès que vous connaissez votre numéro de dossier, donnez-le à la personne qui vous soigne.

Par « premiers soins », on entend tous les soins qu’une ou un secouriste qualifié pourrait prodiguer, même s’ils sont offerts par une professionnelle ou un professionnel de la santé sur votre lieu de travail. Cochez « oui » si une personne vous a traité au travail. Dites-nous la date à laquelle vous avez reçu des soins et le nom de la personne qui vous les a prodigués.

Par « soins de santé », on entend tout traitement fourni par une professionnelle ou un professionnel de la santé agréé, tel qu’un chiropraticien, un médecin, un physiothérapeute, une infirmière autorisée ou un dentiste. Cela peut être dans un hôpital, un bureau, une clinique, etc. Cochez tous les endroits où vous avez reçu des soins de santé hors du travail.

Dites-nous si on vous a prescrit des médicaments d’ordonnance pour votre lésion ou maladie. Nous pouvons payer les médicaments dans le cadre de vos prestations. Vous n’avez pas besoin d’indiquer le nom des médicaments.

Dites-nous si vous avez été orienté vers un autre traitement, comme des traitements de physiothérapie ou de chiropractie, un massage, un examen d’IRM, un tomodensitogramme ou des radiographies.

Dites-nous si vous avez discuté avec votre ou vos professionnels de la santé de votre retour au travail et si on vous a imposé des restrictions relatives au travail. 

Vous devez informer votre employeur que vous avez reçu un traitement médical pour votre lésion ou votre maladie. Indiquez la date à laquelle vous avez dit à votre employeur que vous aviez reçu un traitement. Si votre employeur ne l’a pas encore fait, il doit remplir et nous envoyer un formulaire 7, Avis de lésion ou de maladie (employeur). Si vous ne l’avez pas informé, faites-le immédiatement.

Cette section nous renseigne sur l’interruption de travail et la perte de gains causés par votre lésion ou maladie. Si vous avez interrompu le travail puis l’avez repris, nous avons besoin de renseignements sur votre retour au travail. Si vous n’avez pas repris le travail, vous devez discuter avec votre employeur de votre retour au travail.

Votre employeur doit vous verser votre plein salaire pour le jour de votre lésion ou maladie.

J’ai repris mon emploi habituel et je n’ai pas interrompu mon travail ni subi une perte de gains.

Cochez cette case si vous avez repris le travail à votre quart de travail habituel suivant pour accomplir vos tâches normales sans changement et que vous n’avez pas interrompu le travail ni subi une perte de gains.

J’ai accompli des tâches modifiées, et je n’ai pas interrompu mon travail ni subi une perte de gains.

Cochez cette case si vous avez repris le travail à votre quart de travail habituel suivant et avez accompli des tâches modifiées ou des tâches différentes et que vous n’avez pas interrompu le travail ni subi une perte de gains. Par « travail modifié », on entend tout changement ou toute adaptation de votre travail ou de votre lieu de travail.

J’ai interrompu mon travail ou subi une perte de gains.

Cochez cette case si vous avez interrompu le travail ou subi une perte de gains, ou si votre employeur vous a payé pendant votre interruption de travail. Vous avez peut-être interrompu le travail pendant une partie de la journée, une journée entière ou plus. Vous avez peut-être pris un congé pour un rendez-vous médical ou des soins de santé en raison de votre lésion ou de votre maladie.

Premier jour d’interruption de travail ou de perte de gains

Indiquez la date de la première journée de votre interruption de travail ou de votre perte de gains.

Si oui, indiquez la date de votre retour au travail. 

Cochez « oui » si vous avez interrompu le travail après votre lésion ou votre maladie, mais que vous avez repris le travail depuis. Indiquez la date de votre retour au travail, et dites-nous s’il s’agissait de votre travail habituel ou d’un travail modifié ou différent.

Si non, avez-vous discuté d’un retour au travail avec votre employeur?

Cochez « non » et dites-nous si vous avez déjà discuté avec votre employeur de votre retour au travail. Vous devez parler à votre employeur de votre retour à votre travail habituel ou à un travail modifié.  

Votre employeur a-t-il un emploi modifié à vous offrir?

Vous devez appeler votre employeur pour savoir s’il a du travail à vous offrir pendant votre rétablissement. Si tout changement est apporté à votre travail après l’envoi de cet avis, appelez-nous immédiatement et faites-nous savoir ce qui a changé.

Veuillez signer le formulaire et le dater, puis soumettez-le en ligne. 

En signant ce formulaire, vous déclarez que tous les renseignements figurant sur chaque page sont vrais. Si vous ne signez pas le formulaire, le traitement de votre demande pourrait être retardé. En signant, vous autorisez également la professionnelle ou le professionnel de la santé qui vous traite à fournir des renseignements sur vos capacités fonctionnelles  à vous-même, à votre employeur et à la WSIB. Ces renseignements sont importants lors de la planification de votre retour au travail sécuritaire.

La protection de la vie privée est importante pour nous. Apprenez-en davantage sur la façon dont nous nous sommes engagés à protéger votre vie privée et la confidentialité de vos renseignements personnels.