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Remarque : Le présent document n’est pas une politique. Il s’agit d’un document supplémentaire illustrant la façon dont la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) appliquera la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) et la politique 15-02-03, Troubles préexistants. S’il y a un conflit entre le présent document de pratiques administratives et la Loi et(ou) la politique de la WSIB, la personne décideuse se fonde sur la Loi et(ou) la politique de la WSIB.
Principes clés
- La Loi précise qu’une indemnisation est fournie pour des lésions reliées au travail et des maladies professionnelles.
- Nous ne refuserons pas l’admissibilité dans le cas d’une lésion ou maladie reliée au travail parce que la personne blessée ou malade a un trouble préexistant.
- Les décideuses et décideurs établissent le lien de causalité avec le travail d’une lésion ou maladie lors de la détermination de l’admissibilité initiale. Les décideuses et décideurs continuent d’évaluer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante d’une personne blessée ou malade tout au long du cycle de vie d’une demande de prestations.
- Lorsqu’une lésion ou maladie reliée au travail et un trouble préexistant sont des facteurs de la déficience persistante d’une personne blessée ou malade, nous déterminons l’admissibilité continue en nous fondant sur la norme de causalité du « facteur contributif important ».
- Les doctrines de la « vulnérabilité de la victime » et de l’« état dégénérescent de la victime » sont des principes juridiques bien établis qui sont des éléments du processus décisionnel à la WSIB.
- Compte tenu du principe de la « vulnérabilité de la victime », nous acceptons la personne blessée ou malade dans l’état où elle se trouve. Une personne blessée ou malade atteinte d’un trouble préexistant la rendant plus susceptible de subir une lésion ne se voit pas refuser l’admissibilité. Nous indemnisons la personne pour la portée totale de la lésion reliée au travail, même si la lésion est plus grave que prévu ou que le rétablissement est plus long en raison du trouble préexistant.
- D’après le principe de l’« état dégénérescent de la victime », nous reconnaissons que même si une lésion reliée au travail existe, le trouble préexistant et ses effets étaient inhérents à la personne blessée ou malade au moment où la lésion professionnelle s’est produite. La WSIB indemnise la personne blessée ou malade pour l’effet de la lésion professionnelle, mais pas pour les effets du trouble préexistant, que la personne blessée ou malade aurait subis de toute façon.
- Nous rendons des décisions selon le bien-fondé et l’équité de chaque cas.
- Lorsque les preuves à l’appui ou à l’encontre d’une demande de prestations sont d’égale valeur, le bénéfice du doute est accordé à la personne ayant subi une lésion ou contracté une maladie reliée au travail.
Définitions
Déficience
Par déficience, on entend toute anomalie ou perte physique ou fonctionnelle (y compris un préjudice esthétique) résultant d’une lésion ou maladie ainsi que tout dommage psychologique qui découle de l’anomalie ou de la perte.
Trouble préexistant
Par trouble préexistant, on entend tout trouble qui existait avant la lésion ou maladie reliée au travail, notamment les lésions, les maladies, les troubles dégénératifs et les troubles psychologiques. L’existence du trouble doit être confirmée par des données cliniques d’avant ou d’après la lésion. Le trouble préexistant peut avoir été évident avant que la lésion ou maladie reliée au travail ne se produise, ou le devenir par la suite.
Les troubles préexistants peuvent comprendre ce qui suit, sans toutefois s’y limiter :
- les troubles qui ont donné lieu à des périodes de déficience ou de maladie nécessitant des soins de santé et qui ont causé une perturbation touchant l’emploi avant que la lésion ou maladie reliée au travail ne se produise, tel que défini dans le document 15-02-04, En raison d’une aggravation,
- les troubles sous-jacents ou asymptomatiques qui ne se sont manifestés qu’après la lésion ou maladie, tel que défini dans le document 14-05-03, Fonds de garantie pour travailleurs réintégrés, et
- les déficiences permanentes reliées au travail pour lesquelles la WSIB a accordé une pension d’invalidité permanente ou une indemnité pour perte non financière (PNF) avant l’incident professionnel le plus récent.
Introduction
L’article 13 de la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) prévoit que les personnes qui subissent une lésion accidentelle survenant du fait et au cours de l’emploi ou qui contractent une maladie professionnelle qui résulte de la nature de l’emploi ont droit à une indemnisation. La Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (WSIB) fournit des prestations aux personnes dont la déficience résulte d’une lésion ou maladie reliée au travail.
La condition préalable du lien de causalité avec le travail décrite à l’article 13 de la Loi s’applique à chaque étape du cycle de vie d’une demande de prestations : admissibilité initiale, admissibilité continue et détermination d’une déficience permanente. Pour que l’admissibilité à des prestations se poursuive, la déficience doit être attribuable à la lésion ou maladie reliée au travail, ou avoir un lien de causalité avec celle-ci. Les décideuses et décideurs évaluent et surveillent continuellement les données cliniques pour confirmer la déficience persistante résultant de la lésion ou maladie reliée au travail.
La politique sur les troubles préexistants fournit des lignes directrices pour déterminer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante lorsqu’il existe des preuves d’un trouble préexistant et que la lésion ou maladie professionnelle et le trouble préexistant contribuent à la déficience persistante. La politique définit le « facteur contributif important » comme la norme de causalité à examiner pour déterminer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante. Elle indique également les critères permettant de déterminer quand la contribution de la lésion ou maladie reliée au travail n’est plus suffisamment importante pour justifier l’admissibilité continue à des prestations.
Le présent document porte sur l’application de la politique sur les troubles préexistants. Il comprend des références à l’application des politiques sur l’aggravation et les déficiences permanentes, étant donné qu’elles se rapportent également à la question du lien de causalité avec le travail de la déficience.
Admissibilité initiale
Les décideuses et décideurs de la WSIB déterminent l’admissibilité en se fondant sur la Loi et les politiques 15-02-01, Définition d’accident et 11-01-01, Procédure de décision. Ils peuvent également prendre en compte d’autres politiques qui sont pertinentes et applicables aux faits du cas. Toutes les décisions sont rendues selon le bien-fondé et l’équité de la demande compte tenu des faits propres à chaque cas, conformément à la politique et aux lois. Lorsque les preuves à l’appui ou à l’encontre d’une demande de prestations ont approximativement le même poids, la personne ayant subi une lésion ou contracté une maladie reliée au travail se voit accorder le bénéfice du doute, et la demande est acceptée. (Voir les documents 11-01-03, Bien-fondé et équité du cas et 11-01-13, Bénéfice du doute.)
Lorsque la personne décideuse établit qu’une personne a subi une lésion accidentelle survenue du fait et au cours de l’emploi ou a contracté une maladie professionnelle qui résulte de la nature de l’emploi, la demande de prestations est acceptée. C’est le cas même lorsqu’il existe des preuves d’un trouble préexistant, qui peut avoir accru la vulnérabilité de la personne face à la lésion ou maladie. Nous indemnisons la personne pour la portée totale de la lésion ou maladie reliée au travail, même si cette dernière est plus grave que prévu ou que le rétablissement est plus long en raison du trouble préexistant.
La simple existence d’un trouble préexistant n’est pas un motif suffisant pour refuser à une personne blessée ou malade l’admissibilité à des prestations de la WSIB. La politique 15-02-03, Troubles préexistants, renforce cette pratique de longue date.
Dans la suite du présent document, le terme « lésion » désigne aussi une maladie professionnelle.
Qu’est-ce qu’une déficience?
Comme mentionné ci-dessus, on entend par déficience toute anomalie ou perte physique ou fonctionnelle (y compris un préjudice esthétique) résultant d’une lésion ou maladie ainsi que tout dommage psychologique qui découle de l’anomalie ou de la perte. Pour la définition, voir le document 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente.
L’existence d’une déficience est établie par les constatations cliniques figurant dans les dossiers médicaux. Une constatation clinique est un signe qui peut être vu, entendu, ressenti ou mesuré par une personne professionnelle de la santé. Les constatations cliniques de déficience comprennent, sans s’y limiter :
- les constatations cliniques mesurables d’une perte ou anomalie physique (p. ex., amplitude articulaire anormale, preuve d’une complication de la guérison);
- les constatations cliniques mesurables d’une perte ou anomalie fonctionnelle (p. ex., constatations radiologiques anormales, constatations neurologiques anormales).
En l’absence de constatations cliniques de déficience, les facteurs tels que les plaintes de douleur et la durée ou la gravité perçue du traitement reçu ne sont pas considérés comme des indicateurs de déficience. Par exemple, une intervention chirurgicale est une intervention thérapeutique destinée à améliorer ou à rétablir complètement les capacités fonctionnelles. L’intervention chirurgicale, en soi, n’est pas un indicateur de déficience. Le résultat postopératoire et les constatations cliniques connexes peuvent indiquer une déficience persistante.
Lorsqu’une personne est atteinte d’un trouble préexistant, les preuves cliniques d’une déficience après la lésion ou maladie reliée au travail peuvent être attribuables à la lésion ou maladie professionnelle, au trouble préexistant ou à une combinaison des deux. Lorsque le trouble préexistant n’est pas relié au travail, nous devons déterminer le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante afin de nous assurer que les prestations de la WSIB sont versées pour les lésions reliées au travail, comme le prévoit la Loi. Lorsque le trouble préexistant est un trouble relié au travail, les décideuses ou décideurs doivent déterminer si la déficience persistante est due à la lésion actuelle ou à la lésion antérieure.
Suivi et évaluation de la déficience persistante
Une fois l’admissibilité initiale établie pour une lésion ou maladie reliée au travail, les décideuses et décideurs surveillent continuellement le rétablissement de la personne blessée ou malade, prennent les mesures appropriées pour favoriser le rétablissement et faciliter le retour au travail, et poursuivent les prestations et les services, le cas échéant. Lorsqu’un trouble préexistant est évident ou le devient, les décideuses ou décideurs tiennent compte de la politique 15-02-03, Troubles préexistants, en surveillant le lien de causalité avec le travail de la déficience persistante et en évaluant si le trouble préexistant a une incidence sur la déficience persistante de la personne blessée ou malade.
Pour déterminer si le trouble préexistant a une incidence sur la déficience persistante de la personne blessée ou malade, les décideuses ou décideurs doivent obtenir suffisamment de renseignements pertinents pour comprendre la nature du trouble préexistant. Les décideuses et décideurs peuvent :
- contacter la personne blessée ou malade pour obtenir des renseignements sur le moment et la manière dont le trouble a commencé, des détails sur les symptômes et le traitement reçu pour le trouble, et tout impact sur le travail;
- contacter l’employeur pour confirmer toute plainte, toute interruption de travail ou toute adaptation en raison du trouble préexistant;
- obtenir les dossiers cliniques pertinents auprès de la ou du médecin de famille et d’autres prestataires de soins de santé de la personne blessée ou malade afin de confirmer la nature du trouble préexistant et de la déficience qui en résulte.
La personne décideuse demande les dossiers cliniques pertinents relatifs au trouble préexistant en se basant sur les renseignements obtenus de la personne blessée ou malade, de l’employeur et des rapports cliniques au dossier.
Une fois que la personne décideuse a recueilli les renseignements et reçu les dossiers cliniques pertinents, elle doit examiner la nature de la lésion ou maladie professionnelle, la déficience persistante et le trouble préexistant en tenant compte des éléments suivants :
- le mécanisme de la lésion;
- le diagnostic de la lésion ou maladie professionnelle et les constatations cliniques connexes;
- le diagnostic du trouble préexistant et les constatations cliniques connexes;
- la déficience résultant du trouble préexistant avant l’incident du travail;
- les capacités fonctionnelles d’avant l’accident et les tâches professionnelles d’avant l’accident de la personne blessée ou malade.
Une compréhension complète de la lésion ou maladie professionnelle et du trouble préexistant est nécessaire pour déterminer la portée et la gravité de la lésion ou maladie professionnelle et du trouble préexistant. Cela permet aux décideuses et décideurs d’évaluer et de déterminer l’impact, le cas échéant, qu’a eu le trouble préexistant sur la déficience persistante, et si la lésion ou maladie reliée au travail a aggravé le trouble préexistant.
Une fois que la personne décideuse a établi l’existence d’un trouble préexistant, elle doit continuellement évaluer et surveiller les preuves à l’appui de la demande pour déterminer si le trouble préexistant est, ou devient, un facteur contributif à la déficience persistante de la personne blessée ou malade.
Comme l’indique la politique 15-02-03, Troubles préexistants, la personne décideuse détermine si le trouble préexistant a un effet sur la déficience persistante de la personne blessée ou malade en tenant compte de ce qui suit :
- si la déficience affecte la même partie du corps ou le même système que celle ou celui du trouble préexistant;
- si la déficience se poursuit après la période de rétablissement prévue, compte tenu de la lésion ou maladie reliée au travail;
- si la déficience est imprévisiblement grave, compte tenu de la lésion ou maladie reliée au travail;
- s’il y a un changement dans la capacité de la personne blessée ou malade d’accomplir le travail d’avant la lésion ou maladie qui est plus important que celui qu’on prévoyait, compte tenu de la lésion ou maladie reliée au travail.
Acceptation d’une demande de prestations en raison d’une aggravation
À tout moment, lorsque l’évaluation des dossiers cliniques montre qu’il y avait une déficience antérieure à la lésion ou maladie en raison d’un trouble préexistant, tel que défini dans le document 15-02-04, En raison d’une aggravation, la personne décideuse réexamine la décision sur l’admissibilité initiale.
Pour examiner l’admissibilité initiale en vertu de la politique 15-02-04, En raison d’une aggravation, deux critères doivent être satisfaits. La personne blessée ou malade doit d’abord présenter une déficience antérieure à l’accident, puis subir une lésion mineure reliée au travail affectant le siège de lésion. L’acceptation d’une demande de prestations en raison d’une aggravation est admise pour la phase aiguë seulement, jusqu’à ce que la personne blessée ou malade retrouve son état antérieur à la lésion ou maladie. L’état antérieur à la lésion ou maladie est le degré de déficience de la personne blessée ou malade et sa capacité de travailler avant la lésion ou maladie reliée au travail.
La personne décideuse doit examiner si un trouble préexistant a un effet sur la lésion ou maladie reliée au travail de la personne blessée ou malade.
Malgré la présence d’un trouble préexistant et d’une déficience connexe, les prestations prennent fin lorsque
- la lésion ou maladie reliée au travail guérit complètement, comme prévu,
- la lésion ou maladie reliée au travail guérit complètement, même si le rétablissement est plus long en raison du trouble préexistant, ou
- l’aggravation du trouble préexistant n’est plus.
La personne décideuse est tenue de faire le suivi des données cliniques pour déterminer le moment où la lésion ou maladie professionnelle cesse d’être un facteur contributif important à la déficience persistante, ou le moment où la personne blessée ou malade est revenue à son état antérieur à l’accident.
Pour ce faire, la personne décideuse examine si la lésion ou maladie professionnelle causerait à elle seule un degré de déficience similaire et si le degré de déficience actuel de la personne blessée ou malade persisterait même si la lésion ou maladie professionnelle n’était pas survenue.
Les décideuses et décideurs examinent tous les renseignements et les données cliniques au dossier et prennent en compte des facteurs tels que :
- la symptomatologie et les constatations cliniques qui sont attribuables à la lésion ou maladie professionnelle comparativement à celles qui sont attribuables au trouble préexistant;
- la compatibilité de tout nouveau diagnostic ou de toute nouvelle constatation clinique avec le mécanisme de l’accident et la lésion ou maladie professionnelle reconnue;
- les preuves cliniques d’une amélioration/résolution ou encore d’une progression/détérioration de la symptomatologie et des constatations cliniques attribuables à la lésion ou maladie professionnelle;
- les preuves cliniques d’une amélioration/résolution ou encore d’une progression/détérioration de la symptomatologie et des constatations cliniques attribuables au trouble préexistant;
- si l’emploi d’avant la lésion était un emploi approprié pour la personne blessée ou malade, compte tenu de toute limitation fonctionnelle liée au trouble préexistant;
- le poids des données cliniques lorsque les personnes professionnelles de la santé chargées du dossier ont des opinions contradictoires sur le diagnostic, le pronostic, le traitement, la cause et les capacités fonctionnelles ou les précautions physiques.
Les décideuses et décideurs peuvent également obtenir une opinion clinique pour les aider à résoudre les questions de causalité, de mécanisme de la lésion, de pathologie et d’interprétation des données cliniques au dossier.
Dans certains cas, les considérations ci-dessus peuvent révéler que la contribution du trouble préexistant à la déficience persistante de la personne blessée ou malade est si importante, comparativement à la lésion ou maladie professionnelle, qu’elle rend négligeable la contribution de la lésion ou maladie professionnelle. Le trouble préexistant est alors considéré comme l’emportant sur la lésion ou maladie reliée au travail, et l’admissibilité à des prestations et à des services prend fin.
Déficiences permanentes et troubles préexistants
Une personne blessée ou malade a droit à une indemnisation si elle est atteinte d’une déficience permanente résultant d’une lésion ou maladie professionnelle.
La déficience permanente de la personne blessée ou malade est déterminée comme indiqué dans la politique 18-05-03, Détermination du degré de déficience permanente. Quand un trouble préexistant contribue au degré de déficience totale affectant la même région du corps que la lésion ou maladie reliée au travail, la personne décideuse en matière de perte non financière :
- évalue la déficience totale qui affecte la région du corps en fonction du barème de taux prescrit,
- détermine le taux du trouble préexistant en fonction du barème de taux prescrit, et
- soustrait le taux se rapportant au trouble préexistant du taux établi pour la déficience totale afin d’obtenir le taux s’appliquant à la nouvelle déficience reliée au travail.
Lorsque l’effet du trouble préexistant sur la déficience persistante l’emporte sur celui de la lésion ou maladie professionnelle, il est généralement peu probable qu’il existe une déficience permanente reliée au travail.
Conclusion
Pour se conformer à la condition préalable du lien de causalité avec le travail décrite à l’article 13 de la Loi, la WSIB doit tenir compte, lors de la détermination de l’admissibilité continue, des preuves cliniques d’un trouble préexistant qui affecte la même région du corps ou le même système que la lésion ou maladie reliée au travail. La simple existence d’un trouble préexistant n’empêche pas une personne blessée ou malade de se voir accorder l’admissibilité initiale pour une lésion ou maladie professionnelle, pas plus qu’elle n’a automatiquement des effets sur son admissibilité continue.
L’objectif de la politique 15-02-03, Troubles préexistants, est d’assurer la clarté et l’uniformité du processus décisionnel et des résultats, tant pour les personnes ayant subi une lésion ou contracté une maladie reliée au travail que pour les employeurs, en établissant un seuil équitable quant au moment où les prestations peuvent prendre fin. Lorsque la lésion ou maladie professionnelle et le trouble préexistant contribuent tous deux à la déficience persistante, la WSIB maintient les prestations continues jusqu’à ce que la contribution du trouble préexistant à la déficience persistante devienne si importante qu’elle l’emporte sur la contribution de la lésion ou maladie professionnelle.
Historique du document :
Décembre 2014 – Publication initiale pour compléter la nouvelle politique de la WSIB sur les troubles préexistants (15-02-03).
Janvier 2023 – Révision.
Réexamen prévu :
Janvier 2028