Loi
L'article 33 de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) prévoit les dispositions ci-dessous.
Le travailleur qui subit une lésion a droit aux soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants par suite de sa lésion.
La Commission peut prendre des dispositions pour les soins du travailleur ou peut approuver de telles dispositions. Elle paie les soins de santé en question et peut fixer les barèmes d’honoraires qu’elle estime appropriés à l’égard des soins de santé.
Aucun praticien de la santé ne doit demander au travailleur de payer les soins de santé ou les services connexes qui lui sont fournis dans le cadre du régime d’assurance.
Sont irrecevables les actions intentées contre la Commission en recouvrement de montants supérieurs à ceux fixés dans le barème d’honoraires applicable à l’égard des soins de santé fournis au travailleur, ainsi que les actions intentées contre une personne autre que la Commission en recouvrement du paiement des soins de santé fournis au travailleur.
La Commission règle toutes les questions concernant ce qui suit : la nécessité et la pertinence des soins de santé fournis ou pouvant être fournis au travailleur et la question de savoir s’ils sont suffisants ainsi que le paiement des soins de santé fournis au travailleur.
Politique
La Commission peut conclure des ententes avec des fournisseurs privilégiés pour la fourniture de produits et services de soins de santé aux travailleurs blessés.
La Commission s’attend à ce que les travailleurs de l'Ontario utilisent les fournisseurs privilégiés avec lesquels elle a conclu de telles ententes. Si le travailleur utilise un fournisseur privilégié, il n’a pas besoin de payer lorsqu’il obtient le produit ou service de soins de santé dont il a besoin par suite de sa lésion ou maladie reliée au travail et auquel il a droit dans le cadre de son dossier d’indemnisation. Le fournisseur privilégié transmet la facture directement à la Commission afin d'en obtenir le paiement.
Définitions
Par fournisseur privilégié, on entend
Par produits de soins de santé,on entend
Exemples de produits de soins de santé : les supports pour le poignet, les sièges de toilettes, les béquilles, etc.
Les produits de soins de santé excluent les médicaments sur ordonnance et les médicaments en vente libre.
Par services de soins de santé, on entend
Exemples de services de soins de santé : l’installation et l’entretien de modifications domiciliaires ou de véhicule.
REMARQUE
Les produits et services de soins de santé doivent être approuvés au préalable par la Commission. Voir la politique opérationnelle 17-07-06, Équipement et fournitures de soins de santé.
Règle générale
On s’attend à ce que les travailleurs utilisent un fournisseur privilégié pour obtenir les produits et services de soins de santé dont ils ont besoin par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail.
La Commission paye les produits et services de soins de santé lorsque
La Commission effectue le paiement au
REMARQUE
Pour des exemples de produits et services de soins de santé qui sont couverts par une entente avec un fournisseur privilégié, voir le document des politiques opérationnelles pertinentes, comme le document 17-07-06, Équipement et fournitures de soins de santé.
Exceptions à la règle générale
Il peut y avoir des situations où on ne peut s’attendre à ce que le travailleur blessé obtienne un produit ou service de soins de santé d'un fournisseur privilégié. Il faut alors examiner ces cas pour déterminer si l’une des cinq exceptions suivantes entre en jeu :
1. Achats effectués avant que la demande de prestations soit acceptée
Le travailleur achète des articles avant que la demande de prestations soit acceptée par la Commission (p. ex., des produits et services de soins de santé fournis dans un hôpital ou une clinique le jour même de l’accident). La Commission effectue le remboursement si la demande de prestations est approuvée et qu’il y a admissibilité à des produits et services de soins de santé.
2. Besoin urgent
Le travailleur peut être au courant de l'entente avec le fournisseur privilégié, mais a un besoin urgent d’un produit ou service de soins de santé parce que
3. Adaptation, dimensionnement précis ou ajustement requis
Un travailleur a besoin d’un produit de soins de santé
REMARQUE
Lorsque le travailleur a besoin de remplacer un produit de soins de santé et qu’un produit identique à celui qui doit être remplacé est disponible chez un fournisseur privilégié, il ne s’agit pas d’une exception.
4. Hors de la province
Si un travailleur
REMARQUE
Il faut lire cette exception conjointement avec le document 17-01-04, Soins de santé hors de l'Ontario.
5. Le travailleur n’est pas au courant de la politique
Il arrive occasionnellement qu’en dépit des meilleurs efforts de la Commission, un travailleur ne soit pas au courant de la politique visant l'utilisation de fournisseurs privilégiés. Cette situation peut se produire lorsque le travailleur
Conformité
La Commission ne tolère aucune infraction au système commise par les fournisseurs externes de biens et services. Pour plus de renseignements, voir le document 22-01-06, Infractions et peines - Fournisseurs externes de biens et services.
Les fournisseurs de produits et services de soins de santé ne doivent pas demander aux travailleurs de payer les produits et services de soins de santé et d’en demander le remboursement à la Commission.
Entrée en vigueur
La présente politique s’applique à tous les achats de produits et services de soins de santé, couverts par une entente avec un fournisseur privilégié, et faits le 3 mars 2008 ou après cette date, pour tous les accidents.
Historique du document
Le présent document remplace le document 17-01-07 daté du 3 mars 2008.
Références
Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, telle qu’elle a été modifiée.
Article 32
Paragraphes 33 (1) (2) (3) (5) (6) (7)
Loi sur les accidents du travail, L.R.O. 1990, telle qu’elle a été modifiée
Paragraphes 50 (1) (2) (3) (4) (6) (7)
Procès-verbal
de la Commission
N° 17, le 2 mars 2009, page 473