Loi
L'article 33 de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) prévoit les dispositions ci-dessous.
Le travailleur qui subit une lésion a droit aux soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants par suite de sa lésion.
La Commission peut prendre des dispositions pour les soins du travailleur ou peut approuver de telles dispositions. Elle paie les soins de santé en question et peut fixer les barèmes d’honoraires qu’elle estime appropriés à l’égard des soins de santé.
Aucun praticien de la santé ne doit demander au travailleur de payer les soins de santé ou les services connexes qui lui sont fournis dans le cadre du régime d’assurance.
Sont irrecevables les actions intentées contre la Commission en recouvrement de montants supérieurs à ceux fixés dans le barème d’honoraires applicable à l’égard des soins de santé fournis au travailleur, ainsi que les actions intentées contre une personne autre que la Commission en recouvrement du paiement des soins de santé fournis au travailleur.
La Commission règle toutes les questions concernant ce qui suit : la nécessité et la pertinence des soins de santé fournis ou pouvant être fournis au travailleur et la question de savoir s’ils sont suffisants ainsi que le paiement des soins de santé fournis au travailleur.
Politique
Lorsqu’un travailleur blessé a besoin de produits de soins de santé par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail, la Commission peut autoriser l’achat d’un ou de plusieurs produits de soins de santé dans la catégorie de l’équipement et des fournitures de soins de santé.
La Commission s’attend à ce que les travailleurs de l'Ontario achètent l’équipement ou les fournitures de soins de santé de fournisseurs privilégiés qui ont conclu une entente avec la Commission visant la fourniture de ces produits de soins de santé aux travailleurs blessés. (Voir le document 17-01-07, Fournisseurs privilégiés de produits et services de soins de santé).
Il faut lire la présente politique conjointement avec la politique 17-01-07, Fournisseurs privilégiés de produits et services de soins de santé.
Définition
Par équipement et fournitures de soins de santé, on entend les produits utilisés
- en tant que traitement ou aide fonctionnelle durant le rétablissement du travailleur, ou
- pour améliorer ou maintenir l’autonomie du travailleur.
L’équipement et les fournitures de soins de santé sont des produits en vente libre qui ne nécessitent pas
- une modification, une personnalisation, une adaptation, un dimensionnement précis ou un ajustement complexes;
- qu’un pharmacien ou un professionnel de la santé coordonne la fourniture et l’achat du produit.
Sont exclus de l’équipement et des fournitures de soins de santé :
- les médicaments sur ordonnance et les médicaments en vente libre;
- les produits de soins de santé qui nécessitent une modification, une personnalisation, une adaptation, un dimensionnement précis ou un ajustement complexes.
L’équipement et les fournitures de soins de santé comprennent, mais sans s’y limiter, ce qui suit :
- les béquilles et les embouts;
- les dossiers (p. ex. les dossiers et sièges Obus Forme)
- les attelles et supports pour le poignet;
- les fournitures génito-urinaires;
- les sièges de toilettes et les chaises d’aisance;
- es sièges et barres d’appui pour la baignoire;
- les marchettes et les accessoires.
(Voir la liste complète sur le site Web de la Commission)
Critères d’admissibilité
La Commission peut autoriser l’équipement et les fournitures de soins de santé prescrits par un professionnel de la santé lorsque
- la demande de prestations est acceptée et qu’il y a admissibilité continue aux prestations et aux services, et
- les récents rapports sur les soins de santé fournissent des constatations cliniques objectives, confirment le besoin de l’équipement ou des fournitures de soins de santé, décrivent les objectifs de traitement, y compris la nécessité et la durée de l’utilisation,
- l’équipement ou les fournitures de soins de santé sont requis par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail, et
- l’équipement ou les fournitures de soins de santé sont utilisés pour traiter ou atténuer les effets d'une lésion ou maladie reliée au travail ou pour améliorer ou maintenir l’autonomie du travailleur.
Ordonnances
Le travailleur doit fournir à la Commission l’ordonnance originale pour tout l’équipement et toutes les fournitures de soins de santé demandés. Si le travailleur s’est vu refuser une ordonnance par la Commission et qu’il présente une autre demande à une date ultérieure, il doit présenter l’original de la nouvelle ordonnance.
Une nouvelle ordonnance est également requise si une demande est présentée pour un autre type d’équipement ou de fournitures de soins de santé.
L’ordonnance doit être fournie par le professionnel de la santé traitant, qui ne peut être la même personne que le fournisseur d’équipement ou de fournitures de soins de santé.
Critères relatifs au paiement
La Commission paye l’équipement ou les fournitures indiqués dans l’ordonnance du travailleur s’il s’agit d’une demande de prestations acceptée où il y admissibilité continue à des prestations ou des services, à condition que l’équipement ou les fournitures de soins de santé
- répondent aux critères d’admissibilité énoncés ci-dessus et
- qu’ils soient approuvés par la Commission.
Approbation préalable à l’achat
Avant d’acheter ou de remplacer de l’équipement ou des fournitures de soins de santé qui ont été prescrits, le travailleur doit obtenir l’approbation de la Commission en ce qui concerne
- l’équipement et les fournitures de soins de santé,
- le coût, et
- le fournisseur.
Il est important de demander l’approbation avant d’acheter un article.
- Si la Commission n’autorise pas l'achat (voir Critères d'admissibilité ci-dessus), la Commission n’est pas responsable du coût de l’équipement ou des fournitures de soins de santé.
- Si le prix dépasse le montant qui aurait été autorisé par la Commission, la Commission n’est pas responsable du coût en sus du montant autorisé.
Pour des renseignements additionnels, voir le document 17-01-07, Fournisseurs privilégiés de produits et services de soins de santé, à la rubrique Exceptions à la règle générale – Achats faits avant que la demande de prestations soit acceptée.
Achats de fournisseurs privilégiés
On s’attend à ce que les travailleurs achètent l’équipement ou les fournitures de soins de santé d’organismes qui ont conclu une entente avec la Commission pour la fourniture de ces produits aux travailleurs blessés (voir le document 17-01-07, Fournisseurs privilégiés de produits et services de soins de santé).
Le travailleur n’a pas à payer l’équipement ou les fournitures de soins de santé autorisés s'il s'adresse à des fournisseurs privilégiés. La Commission paie le fournisseur privilégié directement.
Exceptions concernant l’utilisation de fournisseurs privilégiés
L’équipement et les fournitures de soins de santé autorisés qui ont été achetés seront seulement payés aux travailleurs ou aux fournisseurs non privilégiés dans les circonstances exceptionnelles décrites dans la politique 17-01-07, Fournisseurs privilégiés de produits et services de soins de santé, à la rubrique Exceptions à la règle générale.
Réparation et remplacement
La Commission peut approuver une demande de réparation ou de remplacement d’équipement ou de fournitures de soins de santé lorsque
- antérieurement, elle a approuvé et payé l’équipement ou les fournitures de soins de santé,
- la demande de prestations est acceptée et qu’il y a admissibilité continue aux prestations et services (p. ex., perte de gains continue, déficience ou invalidité permanente présente ou probable),
- les récents rapports sur les soins de santé fournissent des constatations cliniques objectives, confirment le besoin continu d’équipement et de fournitures de soins de santé et décrivent les objectifs de traitement y compris la nécessité et la durée de l’utilisation de ceux-ci,
- l’équipement de soins de santé s’est détérioré en raison de l’utilisation régulière et excessive, et non en raison de la négligence du travailleur, et
- une demande de remplacement est accompagnée d’une nouvelle ordonnance.
(Tous les critères ci-dessus doivent être satisfaits avant que la Commission approuve la réparation ou le remplacement).
REMARQUE
Le processus d’approbation aux termes de Réparation et remplacement doit également être suivi si, en raison d’un changement de l’état clinique du travailleur, une demande est faite en vue d’obtenir un autre type d’équipement ou de fournitures de soins de santé sur ordonnance.
Si des preuves démontrent que l’équipement ou les fournitures de soins de santé ont délibérément été endommagés, ou mal utilisés, ou que les conditions de garantie et les consignes d’utilisation n'ont pas été respectées, la Commission n’autorise ni ne paie la réparation ou le remplacement de l’équipement ou des fournitures de soins de santé.
Entrée en vigueur
La présente politique s’applique à tous les achats d’équipement ou de fournitures de soins de santé faits le 3 mars 2008 ou après cette date, pour tous les accidents.
Historique du document
Le présent document remplace le document 17-07-06 daté du 3 mars 2008.
Références
Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, telle qu’elle a été modifiée.
Article 32
Paragraphes 33 (1) (2) (3) (5) (6) (7)
Loi sur les accidents du travail, L.R.O. 1990, telle qu’elle a été modifiée
Paragraphes 50 (1) (2) (3) (4) (6) (7)