Loi
L'article 33 de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail (la Loi) prévoit les dispositions ci-dessous.
Le travailleur qui subit une lésion a droit aux soins de santé nécessaires, appropriés et suffisants par suite de sa lésion.
La Commission peut prendre des dispositions pour les soins du travailleur ou peut approuver de telles dispositions. Elle paie les soins de santé en question et peut fixer les barèmes d’honoraires qu’elle estime appropriés à l’égard des soins de santé.
Aucun praticien de la santé ne doit demander au travailleur de payer les soins de santé ou les services connexes qui lui sont fournis dans le cadre du régime d’assurance.
Sont irrecevables les actions intentées contre la Commission en recouvrement de montants supérieurs à ceux fixés dans le barème d’honoraires applicable à l’égard des soins de santé fournis au travailleur, ainsi que les actions intentées contre une personne autre que la Commission en recouvrement du paiement des soins de santé fournis au travailleur.
La Commission règle toutes les questions concernant ce qui suit : la nécessité et la pertinence des soins de santé fournis ou pouvant être fournis au travailleur et la question de savoir s’ils sont suffisants ainsi que le paiement des soins de santé fournis au travailleur.
Politique
La Commission peut conclure des ententes avec des fournisseurs privilégiés pour la fourniture de produits et services de soins de santé aux travailleurs blessés.
La Commission s’attend à ce que les travailleurs de l'Ontario utilisent les fournisseurs privilégiés avec lesquels elle a conclu de telles ententes. Si le travailleur utilise un fournisseur privilégié, il n’a pas besoin de payer lorsqu’il obtient le produit ou service de soins de santé dont il a besoin par suite de sa lésion ou maladie reliée au travail et auquel il a droit dans le cadre de son dossier d’indemnisation. Le fournisseur privilégié transmet la facture directement à la Commission afin d'en obtenir le paiement.
Définitions
Par fournisseur privilégié, on entend
- un organisme qui a conclu une entente (p. ex. un contrat, un protocole d’entente) avec la Commission pour la fourniture continue de produits et services de soins de santé précis dont les travailleurs blessés ont besoin par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail;
- le seul organisme autorisé par la Commission à fournir des produits et services de soins de santé précis aux travailleurs blessés à moins qu’une exception n’entre en jeu (voir la rubrique Exceptions à la règle générale ci-après)
- un fournisseur dont le nom est communiqué au public, aux intervenants et aux autres parties intéressées à titre d’organisme privilégié pour les clients de la Commission, et
- un fournisseur responsable des processus du service et des normes de qualité établis et surveillés par la Commission.
Par produits de soins de santé,on entend
- les produits prescrits par un professionnel de la santé et
- les produits utilisés en tant que traitement ou aide fonctionnelle durant la période au cours de laquelle le travailleur se rétablit d’une lésion reliée au travail, ou utilisés pour améliorer ou maintenir l’autonomie du travailleur.
Exemples de produits de soins de santé : les supports pour le poignet, les sièges de toilettes, les béquilles, etc.
Les produits de soins de santé excluent les médicaments sur ordonnance et les médicaments en vente libre.
Par services de soins de santé, on entend
- les services requis par le travailleur pour la fourniture ou l’entretien de certains produits de soins de santé, et
- les services qui sont justifiés par les rapports de soins de santé.
Exemples de services de soins de santé : l’installation et l’entretien de modifications domiciliaires ou de véhicule.
REMARQUE
Les produits et services de soins de santé doivent être approuvés au préalable par la Commission. Voir la politique opérationnelle 17-07-06, Équipement et fournitures de soins de santé.
Règle générale
On s’attend à ce que les travailleurs utilisent un fournisseur privilégié pour obtenir les produits et services de soins de santé dont ils ont besoin par suite d’une lésion ou maladie reliée au travail.
La Commission paye les produits et services de soins de santé lorsque
- la demande de prestations est acceptée et qu’il y a admissibilité continue aux prestations et aux services, et
- les critères relatifs à l’admissibilité à des produits et services de soins de santé sont satisfaits (voir les documents des politiques opérationnelles pertinentes pour les critères d'admissibilité précis).
La Commission effectue le paiement au
- fournisseur privilégié, ou
- au travailleur ou à un fournisseur non privilégié, dans le cas de l’une des exceptions suivantes.
REMARQUE
Pour des exemples de produits et services de soins de santé qui sont couverts par une entente avec un fournisseur privilégié, voir le document des politiques opérationnelles pertinentes, comme le document 17-07-06, Équipement et fournitures de soins de santé.
Exceptions à la règle générale
Il peut y avoir des situations où on ne peut s’attendre à ce que le travailleur blessé obtienne un produit ou service de soins de santé d'un fournisseur privilégié. Il faut alors examiner ces cas pour déterminer si l’une des cinq exceptions suivantes entre en jeu :
1. Achats effectués avant que la demande de prestations soit acceptée
Le travailleur achète des articles avant que la demande de prestations soit acceptée par la Commission (p. ex., des produits et services de soins de santé fournis dans un hôpital ou une clinique le jour même de l’accident). La Commission effectue le remboursement si la demande de prestations est approuvée et qu’il y a admissibilité à des produits et services de soins de santé.
2. Besoin urgent
Le travailleur peut être au courant de l'entente avec le fournisseur privilégié, mais a un besoin urgent d’un produit ou service de soins de santé parce que
- le produit de soins de santé est brisé ou a besoin d’être réparé et que le travailleur ne peut en aucun temps fonctionner sans l’avoir et doit alors en acheter un autre pour le remplacer ou réclamer les services de l'endroit le plus immédiatement accessible,
- le stock du produit de soins de santé est épuisé ou le produit n'est pas offert par le fournisseur privilégié, et étant donné que le travailleur en a besoin immédiatement, il ne peut en attendre la livraison en raison du besoin immédiat.
3. Adaptation, dimensionnement précis ou ajustement requis
Un travailleur a besoin d’un produit de soins de santé
- qui nécessite une adaptation, un dimensionnement précis ou un ajustement, ou
- qui pour la première fois, nécessite un ajustement qui ne peut être commandé par téléphone ou encore s’il s’agit d’un produit commandé par catalogue (p. ex., une canne réglable) et qu’il n’y a aucun fournisseur privilégié dans la localité du travailleur.
REMARQUE
Lorsque le travailleur a besoin de remplacer un produit de soins de santé et qu’un produit identique à celui qui doit être remplacé est disponible chez un fournisseur privilégié, il ne s’agit pas d’une exception.
4. Hors de la province
Si un travailleur
- travaille hors de l’Ontario au moment de l’accident, voir la rubrique Achats effectués avant que la demande de prestations soit acceptée ci-dessus, ou
- se déplace ou vit temporairement ou de façon permanente hors de l’Ontario, il doit communiquer avec la Commission pour obtenir son approbation préalable concernant les produits et services de soins de santé, sauf si les critères relatifs au « besoin urgent » sont satisfaits.
REMARQUE
Il faut lire cette exception conjointement avec le document 17-01-04, Soins de santé hors de l'Ontario.
5. Le travailleur n’est pas au courant de la politique
Il arrive occasionnellement qu’en dépit des meilleurs efforts de la Commission, un travailleur ne soit pas au courant de la politique visant l'utilisation de fournisseurs privilégiés. Cette situation peut se produire lorsque le travailleur
- n’a jamais été avisé de l’exigence d’utiliser les fournisseurs privilégiés, ou
- a été avisé de l’exigence d’utiliser les fournisseurs privilégiés, mais a été incapable de comprendre l’exigence en raison d'une barrière linguistique.
Conformité
La Commission ne tolère aucune infraction au système commise par les fournisseurs externes de biens et services. Pour plus de renseignements, voir le document 22-01-06, Infractions et peines - Fournisseurs externes de biens et services.
Les fournisseurs de produits et services de soins de santé ne doivent pas demander aux travailleurs de payer les produits et services de soins de santé et d’en demander le remboursement à la Commission.
Entrée en vigueur
La présente politique s’applique à tous les achats de produits et services de soins de santé, couverts par une entente avec un fournisseur privilégié, et faits le 3 mars 2008 ou après cette date, pour tous les accidents.
Historique du document
Le présent document remplace le document 17-01-07 daté du 3 mars 2008.
Références
Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, telle qu’elle a été modifiée.
Article 32
Paragraphes 33 (1) (2) (3) (5) (6) (7)
Loi sur les accidents du travail, L.R.O. 1990, telle qu’elle a été modifiée
Paragraphes 50 (1) (2) (3) (4) (6) (7)