Réexamen final des prestations pour perte de gains (PG)

Politique

La Commission ne réexamine pas les prestations pour perte de gains (PG) d’un travailleur plus de 72 mois après la date à laquelle le travailleur a subi la lésion, sauf dans les cas suivants :

  • avant l’expiration de la période de 72 mois, le travailleur ne l’avise pas d’un changement important dans ses circonstances commet une fraude ou fait de fausses déclarations relativement à sa demande de prestations dans le cadre du régime d’assurance;
  • un programme de retour au travail (RT) (avec formation) a été fourni au travailleur et il n’est pas terminé à l’expiration de la période de 72 mois;
  • à l’expiration de la période de 72 mois, le travailleur et l’employeur collaborent à des activités de RT (y compris des programmes de RT sans formation), ou le travailleur collabore aux mesures en matière de soins de santé;
  • le travailleur connaît une détérioration importante de son état après l’expiration de la période de 72 mois
    • qui donne lieu à une nouvelle détermination du degré de déficience permanente;
    • qui donne lieu à une détermination initiale de la déficience permanente;
    • qui, de l’avis de la Commission, donnera vraisemblablement lieu à une nouvelle détermination du degré de déficience permanente; ou
  • le travailleur connaît une détérioration temporaire importante de son état relié à la lésion après l’expiration de la période de 72 mois.

But

La présente politique a pour but de préciser quand et comment se déroule le réexamen final des prestations pour PG et de préciser quand et comment les cas exceptionnels, sont réexaminés après l’expiration de la période de réexamen au 72e mois suivant la lésion.

Directives

Sauf indication contraire (voir la rubrique « Report du réexamen final » ci-dessous), le réexamen final des prestations pour PG est effectué avant la fin du 72e mois suivant la lésion (c’est-à-dire avant le début du 73e mois). En vue du réexamen final, la Commission effectue un réexamen au 67e mois suivant la lésion en demandant au travailleur de lui fournir des renseignements concernant ce qui suit :

Si le travailleur ne donne pas suite à cette demande après un suivi, le versement des prestations pour PG est suspendu au 70e mois suivant la lésion. La Commission envoie une lettre de suivi finale au travailleur au 71e mois suivant la lésion. Le versement des prestations pour PG n’est pas rétabli avant qu’un réexamen complet n’ait eu lieu. Si le travailleur répond et que le réexamen final est effectué au plus tard au 72e mois suivant la lésion, les prestations pour PG peuvent être versées rétroactivement à la date où le versement a été suspendu. Si le réexamen final n’a pas été effectué au plus tard au 72e mois suivant la lésion, le versement des prestations pour PG ne peut être rétabli rétroactivement (à moins que la Commission soit convaincue que l’absence de réponse n’était pas volontaire et intentionnelle). Les prestations sont plutôt versées à partir de la date où le réexamen est effectué.

Gains d’après la lésion au moment du réexamen final

Gains d’emploi réels tirés d’un emploi approprié

Si un travailleur est employé dans un emploi établi à titre d’emploi approprié (EA), la Commission utilise les gains d’emploi réels du travailleur pour calculer le montant des prestations pour PG qui lui sont payables, même si ces gains ne sont pas conformes aux plus récents renseignements au sujet des salaires sur le marché du travail pour l’EA. La seule exception est lorsque le travailleur est volontairement sous-employé (voir le document 18-03-02, Versement et réexamen des prestations pour perte de gains (PG) (avant le réexamen final)).

Gains d’emploi réels tirés d’un emploi non établi à titre d’EA

Si le travailleur a collaboré au programme de RT (avec formation) et qu’il retourne au travail dans un emploi non établi à titre d’EA, la Commission utilise les gains d’emploi réels si elle est convaincue que les gains :

  • se rapprochent raisonnablement des gains de l’EA établi; et
  • représentent des gains potentiels futurs identiques ou similaires.

Si le réexamen final est effectué avant que le travailleur retourne au travail

Si le réexamen final est effectué avant que le travailleur retourne au travail, la Commission utilise les renseignements disponibles sur les salaires pour l’EA établi à la date de la fin du programme de RT (avec formation). Si la Commission a initialement utilisé

  • le salaire de niveau d’entrée en service de l’emploi pour déterminer les gains d’après la lésion, le nouveau salaire de niveau d’entrée en service est utilisé pour le versement des prestations pour PG. C’est généralement le cas si le programme a été conçu pour fournir au travailleur de nouvelles compétences ou que le travailleur commence à travailler dans un nouveau domaine, ou
  • le salaire de niveau intermédiaire pour déterminer les gains d’après la lésion, le nouveau salaire de niveau intermédiaire est utilisé. C’est généralement le cas si le programme a été conçu pour améliorer les compétences professionnelles polyvalentes ou existantes du travailleur (voir le document 19-02-10, Évaluations et programmes de retour au travail).

Exception - rajustement des gains à ceux d’un travailleur dûment qualifié

La Commission se sert des nouveaux renseignements sur les salaires et du montant qu’un travailleur dûment qualifié toucherait dans l’EA établi, si le travailleur

  • n’est jamais retourné au travail même s’il était capable de le faire et a choisi de ne pas collaborer aux activités, à l’évaluation et au programme de RT, ou
  • est retourné au travail, mais est volontairement sous-employé.

Lorsqu’un travailleur a collaboré et qu’il ne travaillait pas au moment du réexamen final, les prestations pour PG ne sont pas calculées en fonction des gains d’un travailleur dûment qualifié, mais le sont en fonction des gains de l’EA établi.

Les gains d’un travailleur dûment qualifié devraient refléter le niveau de gains que les travailleurs de l’EA ayant une expérience appréciable (c’est-à-dire ceux ayant plusieurs années d’expérience dans ce travail) ont vraisemblablement acquis en accomplissant le travail.

En choisissant les gains qui reflètent ceux d’un travailleur dûment qualifié, la Commission considère certains facteurs, notamment :

  • l’âge du travailleur (cela peut prendre de nombreuses années pour atteindre un salaire dans le haut d’une fourchette de salaire);
  • le niveau de scolarité et la formation fournie dans le cadre d’un programme de RT;
  • la nature de l’emploi (p. ex., dans certains emplois, peu de travailleurs peuvent toucher un salaire dans le haut d’une fourchette de salaire); et
  • tout autre renseignement qui pourrait déterminer les niveaux de salaire (p. ex., taux normal).

Recalcul des prestations pour PG au moment du réexamen final

Si la Commission détermine qu’il y a un changement aux prestations pour PG dont elle doit tenir compte (p. ex., les gains d’après la lésion ont changé), les prestations pour PG sont recalculées avant d’être immobilisées. Sinon, elles sont immobilisées telles quelles.

Cas exceptionnels – après 72 mois

La Commission peut réexaminer les prestations pour PG après 72 mois dans les circonstances extraordinaires suivantes :

  1. le réexamen final peut être reporté si le travailleur collabore aux mesures en matière de soins de santé, aux activités de RT ou à un programme ou une évaluation de RT, et que ces activités ne sont pas terminées au 72e mois suivant la lésion; ou 
  2. les prestations pour PG peuvent être réexaminées après le réexamen final au 72e mois si le travailleur connaît une détérioration importante de sa lésion ou maladie reliée au travail.

Collaboration aux mesures en matière de soins de santé au 72e mois

Dans certains cas, le travailleur ne travaille pas, mais collabore aux mesures en matière de soins de santé au moment du réexamen final. Assez souvent, le travailleur participe à un programme de réadaptation médicale.

Par programme de réadaptation médicale, on entend tous les traitements ou soins médicaux ou paramédicaux se rapportant à une lésion reliée au travail. Le but du programme de réadaptation médicale est d’amener le travailleur à son rétablissement maximal pour qu’il puisse retourner travailler et accomplir un emploi approprié et disponible. Pour plus de renseignements au sujet des programmes de réadaptation médicale, voir les documents 18-04-11, Supplément pour les programmes et activités de réintégration au travail antérieurs ou ultérieurs au 24e mois et 18-06-03, Définitions relatives au traitement des demandes de prestations d’avant 1998.

En général, un programme de réadaptation médicale n’est pas simplement axé sur l’utilisation continue de médicaments sur ordonnance et(ou) de traitements de physiothérapie ou de chiropractie d’entretien. On considère qu’un travailleur participe à un programme de réadaptation médicale si l’une des situations suivantes existe, mais sans s’y limiter :

  • recevoir un traitement actif en raison d’une récidive de la lésion ou maladie reliée au travail;
  • se présenter à une consultation que la Commission a fixée auprès d’un spécialiste; ou
  • faire réparer ou remplacer une prothèse.

La Commission évalue les soins de santé actifs ou prévus au 72e mois pour décider si le réexamen final doit être reporté.

Collaboration aux activités de RT au 72e mois

Selon la définition de la Commission, la collaboration des parties du lieu de travail aux activités de RT comprend ce qui suit :

  • l’employeur au moment de la lésion et le travailleur entrent et restent en contact l’un avec l’autre pendant toute la période du rétablissement et de la déficience du travailleur;
  • ils déterminent et déploient des efforts pour trouver un travail approprié et disponible (p. ex., l’employeur au moment de la lésion tente de fournir au travailleur un travail approprié, le travailleur aide l’employeur qu’il avait au moment de la lésion à déterminer un travail approprié);
  • ils fournissent à la Commission des renseignements pertinents sur le travailleur relativement à son retour au travail; et
  • ils avisent la Commission de toute difficulté ou de tout litige relativement au retour au travail, voir les documents 19-02-08, Obligations de collaboration en matière de retour au travail, et 19-02-09, Obligations de rengagement.

En général, la Commission considère que les parties du lieu de travail collaborent aux activités de RT (y compris aux programmes de RT sans formation) au 72e mois, si

  • la relation d’emploi entre les parties du lieu de travail n’a pas été interrompue;
  • les parties du lieu de travail tentent activement de déterminer un travail approprié et disponible ou sont en train de planifier un retour au travail qui respecte les capacités fonctionnelles du travailleur; et
  • ni l’une ni l’autre des parties du lieu de travail ne refusent de se conformer à ses obligations de collaboration.

Si le travailleur retourne travailler et accomplit un travail adapté, et qu’un changement important dans les circonstances relié à la déficience du travailleur ou au marché du travail se produit au moment du réexamen final, la Commission peut orienter le travailleur en vue de services de RT appropriés.

Collaboration au programme de RT (avec formation) au 72e mois

Si le travailleur collabore à un programme de RT et que ce programme n’est pas terminé au 72e mois, le réexamen final peut est reporté. Cela comprend toute situation où le programme de RT actuel doit être modifié compte tenu d’un changement de circonstances. Il peut également y avoir des cas où une évaluation de RT a été planifiée ou même effectuée dans le but de fournir au travailleur un programme de RT qui permettrait un report.

Pour plus de renseignements, voir le document 19-02-10, Évaluations et programmes de retour au travail.

Réexamen final

Durée du versement des prestations

Le versement des prestations pour PG peut se poursuivre après la période de 72 mois si le travailleur participe et collabore aux mesures en matière de soins de santé ou aux activités de RT. Voir le document 22-01-03, Obligations du travailleur en matière de collaboration.

Dans certains cas, un travailleur qui termine un programme de réadaptation médicale peut participer au processus de RT auprès de l’employeur qu’il avait au moment de la lésion. Si les activités de RT auprès de l’employeur ne se soldent pas par un retour à un travail approprié, la Commission peut faire subir au travailleur une évaluation de RT et, si nécessaire, un programme de RT (avec formation).

Délai de réexamen

La Commission peut réexaminer les prestations pour PG 24 mois au plus après l’expiration de la période de 72 mois si le travailleur participe aux mesures en matière de soins de santé et(ou) aux activités de RT. Le réexamen final doit être effectué avant la fin de la période de 24 mois ou plus tôt si les mesures en matière de soins de santé ou les activités de RT (y compris les programmes de RT sans formation) sont terminées.

Si le travailleur participe au programme de RT (avec formation) durant la période de 72 mois, le versement des prestations pour PG peut se poursuivre. Le réexamen final doit avoir lieu dans les 30 jours civils suivant la fin du programme (c’est-à-dire avant le 31e jour suivant la fin du programme de RT). Si le travailleur ne travaille pas à ce moment-là, reportez-vous à « Si le réexaman final est effectué avant que le travailleur  ait pu trouver un emploi ».

Détériorations importantes après le 72e mois

La Commission peut réexaminer les prestations pour PG après le réexamen final au 72e mois si le travailleur connaît une détérioration importante de son état relié au travail (que l’état relié au travail ait causé ou non une déficience permanente). Quand, après le 72e mois, un travailleur est atteint de troubles secondaires qui présentent un lien de cause à effet (ou de causalité) avec l’état relié au travail, cela peut également être considéré comme une détérioration importante de l’état relié au travail pour laquelle les prestations pour PG peuvent être réexaminées après 72 mois (voir le document 15-05-01, Résultant d’une invalidité ou déficience reliée au travail).

Par détérioration importante, on entend un degré marqué de détérioration de la déficience reliée au travail qui se manifeste par un changement mesurable dans les constatations cliniques.

Pour déterminer s’il s’est produit une détérioration importante, la Commission considère certains facteurs, dont les suivants :

  • la nécessité de fournir une autre intervention médicale ou un autre traitement actif pour améliorer l’état du travailleur (p. ex., une intervention chirurgicale);
  • l’établissement de preuves cliniques démontrant une détérioration importante;
  • la preuve de l’augmentation des restrictions cliniques ou d’un changement sur le plan des capacités fonctionnelles (c’est-à-dire la preuve d’une augmentation des activités restreintes peut démontrer qu’il y a une détérioration temporaire importante); ou
  • les effets de la mobilité professionnelle.

Bien que le travailleur puisse prendre occasionnellement une journée de congé, cela n’indique généralement pas une détérioration importante. Pour plus de renseignements, voir le document 15-02-05, Récidives.

Détérioration temporaire

Lorsque les renseignements démontrent que le travailleur connaît une détérioration temporaire importante de son état et qu’il subit une perte de gains, les prestations pour PG peuvent être réexaminées à partir du début de la détérioration jusqu’à ce que le travailleur se rétablisse de la détérioration temporaire importante de son état, comme le démontrent des preuves cliniques (voir « Autre réexamen des prestations pour PG » ci-dessous).

Probabilité de déficience permanente ou nouvelle détermination

Au moment où la détérioration temporaire importante est acceptée (voir « Détériorations importantes après le 72e mois »), il n’est peut-être pas évident que le travailleur doit subir un examen de déficience permanente. La Commission surveille et évalue continuellement les renseignements sur les soins de santé afin de déterminer s’il faut prendre des dispositions pour que le travailleur subisse une détermination initiale ou une nouvelle détermination de sa déficience permanente (voir les documents 11-01-05, Détermination d’une déficience permanente, et 18-05-09, Nouvelles déterminations de la PNF).

Si la détermination initiale ou une nouvelle détermination de la déficience permanente du travailleur est vraisemblablement requise, les paiements peuvent être réexaminés jusqu’au moment où celle-ci a lieu. En fonction des résultats de la détermination initiale ou de la nouvelle détermination, la période de réexamen peut être prolongée davantage (voir la section « Autre réexamen des prestations pour PG »).

Toutefois, si la Commission détermine que la détermination initiale ou la nouvelle détermination n’est pas requise, la période de réexamen prend fin. La Commission doit effectuer le réexamen et aviser consciencieusement le travailleur de son admissibilité continue à des prestations pour perte de salaire dans les cinq jours ouvrables suivant la date à laquelle il a été décidé qu’une détermination initiale ou une nouvelle détermination n’est pas requise.

Si à un moment donné il est déterminé que le travailleur n’est plus atteint d’une déficience, les prestations prennent fin le jour suivant. Si un travailleur subit une détermination initiale qui donne lieu à une indemnité pour perte non financière (PNF) de zéro pour cent, les prestations pour PG se poursuivront pendant un maximum de deux semaines, jusqu’à ce que le travailleur en soit avisé par écrit. Pour plus de renseignements, voir le document 18-03-02, Versement et réexamen des prestations pour perte de gains (PG) (avant le réexamen final)).

Admissibilité en dépit d’une indemnité pour PNF de zéro pour cent

Par « indemnité pour PNF de zéro pour cent », on entend qu’avant le réexamen final, un travailleur n’est pas atteint de déficience permanente et, par conséquent, n’a pas droit à une indemnité pour PNF. Un tel travailleur ne peut demander une nouvelle détermination de son indemnité pour PNF de zéro pour cent.

Cependant, si un travailleur ayant antérieurement subi une évaluation qui a donné lieu à une indemnité pour PNF de zéro pour cent subit une détérioration importante suivant le réexamen final, il peut être admissible à un réexamen des prestations pour PG. Si la détérioration importante est temporaire, la période de réexamen prend fin lorsque le travailleur est rétabli. S’il est déterminé plus tard que le travailleur peut vraisemblablement être atteint de déficience permanente, la Commission peut effectuer une nouvelle détermination de la déficience permanente. 

Autre réexamen des prestations pour PG

Bien que les prestations pour PG puissent être versées ou recalculées au début lorsque le travailleur a subi une importante détérioration, la Commission doit effectuer un autre réexamen des prestations immobilisées et, au besoin, recalculer les prestations avant que l’occasion de réexamen cesse. Ce réexamen doit normalement avoir lieu

  • lorsque l’importante détérioration temporaire prend fin,
  • lorsque la Commission détermine qu’une détermination de la PNF ou une nouvelle détermination de la déficience permanente du travailleur n’est pas nécessaire, ou
  • dans les 24 mois suivant la date de traitement de la PNF si la détermination ou la nouvelle détermination de la PNF confirme une importante détérioration de la déficience permanente qui donne lieu à une indemnité pour PNF ou à une indemnité pour PNF plus élevée, compte tenu des faits du dossier.

Prolongation de la période de 24 mois par suite de la détermination ou de la nouvelle détermination d’une déficience permanente

La période d’examen de 24 mois peut être prolongée si la Commission accorde une indemnité pour PNF initiale ou procède à une nouvelle détermination entraînant une augmentation de la perte non financière, et si le travailleur collabore à un programme de RT (avec formation) qui n’est pas terminé à la fin de la période de 24 mois. La Commission a 30 jours à partir de la fin du programme de RT pour effectuer un réexamen des prestations pour PG.

Augmentation ou réduction des gains d’après la lésion

Dans les cas où la Commission effectue un autre réexamen des prestations pour PG après le réexamen final, le montant des prestations peut être confirmé ou modifié ou prendre fin de façon à tenir compte de toute augmentation ou réduction des gains d’après la lésion.

Si un changement important est survenu dans les gains moyens nets (GMN) d’après la lésion (habituellement un changement de 10 % ou plus), la Commission considère qu’il y a « changement important » et recalcule les prestations pour PG en conséquence (pour des précisions sur les changements importants, voir le document 22-01-02, Changement important dans les circonstances – Travailleur). 

Obligation de déclarer un changement important dans les circonstances

Le travailleur est tenu de déclarer tout changement important dans ses circonstances survenu avant le 72e mois. Lorsque survient un changement important dans les circonstances avant 72 mois et qu’il n’a pas été déclaré à temps, la Commission peut réexaminer et rajuster les prestations pour PG rétroactivement à la date à laquelle est survenu le changement.

Lorsque la Commission réexamine les prestations pour PG après 72 mois (dans les cas où le réexamen final n’a pas eu lieu au 72e mois ou qu’une détérioration importante est survenue après 72 mois), le travailleur est tenu de déclarer tout changement important dans ses circonstances. Lorsque survient un changement important dans les circonstances, que celui-ci soit déclaré à temps ou non, la Commission peut réexaminer et rajuster les versements pour toute période durant la période de réexamen. Plusieurs examens peuvent être effectués au cours de la période de réexamen, s’ils sont justifiés (voir le document 22-01-02, Changement important dans les circonstances – Travailleur).

Indexation annuelle

Le 1er janvier de chaque année, la Commission indexe les prestations pour PG continue, y compris les prestations pour PG immobilisées, en appliquant le facteur d’indexation au montant payable (voir le document 18-01-14, Indexation annuelle).

Entrée en vigueur

La présente politique s’applique à toutes les décisions rendues le 5 décembre 2024 ou après cette date,pour les périodes d’admissibilité en vigueur le 1er mars 2021 ou après cette date, pour les accidents survenus le 1er janvier 1998 ou après cette date.

Historique du document

Le présent document remplace le document 18-03-06 daté du 9 avril 2021.

Le présent document a été publié antérieurement en tant que :
document 18-03-06 daté du 2 janvier 2018;
document 18-03-06 daté du 2 janvier 2015;
document 18-03-06 daté du 15 février 2013;
document 18-03-06 daté du 15 juillet 2011;
document 18-03-06 daté du 1er décembre 2010;
document 18-03-06 daté du 3 juillet 2007.

Références

Dispositions législatives

Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail
Articles 2.1, 23, 43, 44, 49 et 52
Paragraphes 42 (3) et 47 (13)

Approbation

Document approuvé par le président-directeur général le 3 décembre 2024.